Ne odlašajte s pregledom dojk
ZDRAVJE
Onkologinja dr. Simona Borštnar
Rak dojk je najpogostejši rak pri ženskah. V Sloveniji zadnja leta zboli že nekaj nad 1500 žensk na leto, malo več kot štiri na dan, okoli 400 na leto jih umre za rakom. Število na novo zbolelih za rakom dojk še vedno raste, in sicer za okoli dva odstotka letno.
Povprečna starost bolnic je 62 let. Zbolijo lahko tudi zelo mlade ženske, okoli dva odstotka je mlajših od 35 let, odstotek pa je moških. »Nastanek raka dojk in tudi drugih vrst raka je zapleten in dolgotrajen proces. Gre za kopičenje napak (okvar, mutacij) na genih. V nekem trenutku, ko je kombinacija napak ravno prava, se celica spremeni v rakavo (maligno) ter ni več normalna. Za normalne celice je značilno, da ostajajo na mestu, kjer so zrasle, da nekaj časa živijo, nato propadejo in jih nadomestijo nove. Rakave celice pa taki kontroli uidejo ter se začnejo nebrzdano razmnoževati in kopičiti. Tako nastane tumor, bula oziroma zatrdlina. Postopoma lahko maligne celice prodrejo tudi v mezgovnice in žile ter po limfnem in krvnem obtoku v različne organe, kjer lahko nastanejo novi tumorji (zasevki, metastaze),« je začela dr. Simona Borštnar, dr. med., specialistka interne medicine in interne onkologije, ki dela v sektorju internistične onkologije na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Je ena najbolj požrtvovalnih, strokovnih in med bolnicami zelo priljubljenih zdravnic.
Preventiva pred rakom
»Razveseljivo je, da je več kot tri četrtine rakov ozdravljivih, sploh če so odkriti dovolj zgodaj.« Poudari, da je k temu veliko pripomogel državni presejalni program Dora (rentgensko slikanje dojk zdravih žensk, starih od 50 do 69 let, na dve leti), ki je namenjen prav zgodnjemu odkrivanju. Vsaka posameznica oziroma posameznik pa lahko tudi sam marsikaj stori, da ne zboli za rakom. »Tisti, ki so vsak dan telesno dejavni, ki imajo normalno telesno težo, se zdravo prehranjujejo (ne jedo premastne, presladke in preveč hrane in pojedo okoli pol kilograma zelenjave ali sadja na dan), ne kadijo, ne pretiravajo z alkoholom, redno obiskujejo še presejalni program Zora za zgodnje odkrivanje raka materničnega vratu in presejalni program Svit za zgodnje odkrivanje raka črevesa, imajo manjše tveganje, da bodo zboleli.« Poudari, da omenjeni ukrepi ne ščitijo le pred rakom dojk, ampak tudi pred drugimi raki, predvsem na primer pred rakom prebavnega trakta (debelo črevo in danka, želodec, žolčnik), prostate, pa tudi pred kroničnimi boleznimi, kot sta visok holesterol in krvni tlak, pred sladkorno boleznijo itd.
Da zbolimo za rakom dojk, smo ogrožene vse predstavnice nežnejšega spola, ker je to predvsem ženski rak. »Najbolj ogrožene so nosilke okvarjenih (mutiranega) genov BRCA 1 in 2. Te imajo kar do 85-odstotno verjetnost, da bodo v življenju zbolele za rakom dojk.« Pomembnejši dejavniki, na podlagi katerih so ženske uvrščene v skupino zmerno večje ogroženosti, so še starost, morebitni že poprejšnji rak dojk, nekatere benigne (nerakave) bolezni dojk, gostota žleznega tkiva dojk, družinska obremenitev z rakom dojk in jajčnikov, izpostavljenost ionizirajočemu sevanju, nekateri reproduktivni dejavniki (zgodnja menarha, pozna menopavza, starost več kot 30 let ob prvem porodu), nadomestno hormonsko zdravljenje za lajšanje menopavznih težav in debelost po menopavzi.
Samopregledovanje naj bo redno
Omeni, da pride še vedno del bolnic prepozno do zdravnika, čeprav na primer večina žensk zatrdlino ali drugo spremembo v dojki ali na njej opazi sama, in sicer med mesečnim samopregledovanjem ali po naključju. »Vendar je čas do odhoda k zdravniku pogosto predolg,« nadaljuje onkologinja in pove, da je pri tretjini bolnic bolezen že razširjena v področne bezgavke, pri slabi desetini pa so ob diagnozi že prisotni oddaljeni zasevki. »Takrat je zdravljenje zahtevnejše, težje in daljše, uspešnost pa slabša.«
Zato svetuje, naj ženska ne odlaša z obiskom zdravnika, če ob vsakem samopregledu zatipa zatrdlino na istem mestu in se ne spreminja z menstruacijo, opazi izcedek iz ene ali obeh bradavic, je prsna bradavica ali koža uvlečena ali pa je koža na dojkah rdeča in podobna pomarančni lupini. »Vsako spremembo, ki jo ženska zatipa v dojki, je treba najprej raziskati in opredeliti, ali je nenevarna (benigna) ali je maligna (rakava). Pomembno je vedeti, da vsaka zatrdlina seveda ni rak. Ampak … lahko pa je!«
Za vse zatrdline opravijo tako imenovano trojno diagnostiko. To so klinični pregled, slikovna diagnostika (mamografija in včasih ultrazvok ali magnetna resonanca) ter biopsija (punkcija). »S kliničnim pregledom ocenimo velikost in pomičnost tumorja ter prisotnost morebitnih povečanih pazdušnih bezgavk ter spremembe kože na dojkah. Med slikovnimi preiskavami je najpomembnejša mamografija. Novejši različici mamografije sta tomosinteza (globinsko slikanje dojk) in mamografija z uporabo kontrastnega sredstva. Dodatni diagnostični metodi sta še ultrazvok dojk in magnetna resonanca. Punkcijo opravijo s tanko iglo (t. i. citološka punkcija) ali z debelo iglo (t. i. histološka punkcija), ki je lahko izvedena s pomočjo vakuuma (VDIB), kjer pridobimo material s pomočjo sistema, ki omogoča, da z enim samim vbodom pridobimo več vzorčkov tkiva. Tankoigelne biopsije izvaja citopatolog, debeloigelne pa radiolog, običajno pod vodstvom ultrazvoka.«
Merilo za stopnjo razširjenosti bolezni je pri večini rakov velikost tumorja, razširjenost v področne bezgavke in razširjenost v druge organe. »Pri raku dojk so štirje stadiji. V prvem stadiju je tumor zelo majhen, pri večini netipen in brez zasevkov v področnih pazdušnih bezgavkah ter brez zasevkov drugje po telesu, medtem ko pomeni četrti stadij zasevke drugje v telesu.« Obstaja več vrst raka dojk, saj je to zelo raznolika (heterogena) bolezen in že dolgo je ne obravnavajo kot eno samo. »Zato je zelo raznoliko tudi zdravljenje. Prva delitev je na neinvazivni in invazivni rak,« je nadaljevala in pojasnila, da so pri neinvazivni obliki rakave celice prisotne samo v epiteliju izvodil ali mešičkov žleznega tkiva dojke (t. i. in situ karcinom). Rakaste celice ne rastejo prek ovojnice in ne zasevajo v oddaljene organe.
»Pri invazivnem raku, ki je pravzaprav tisti pravi rak dojk, pa govorimo, ko rakave celice iz notranjosti mlečnih vodov in/ali režnjev oziroma mešičkov vdrejo v okolno tkivo dojke. Ta rak je bolj kompleksen in ga delimo na več podtipov. Pri razvrstitvi v osnovne podtipe upoštevamo predvsem izraženost hormonskih (estrogenskih in progesteronskih) receptorjev in receptorja HER2 v tumorju. Tako je osnovna delitev na hormonsko odvisne (če so prisotni hormonski receptorji), HER2 pozitivne (če je prekomerno izražen receptor HER2) in trojno negativne (če receptorji niso prisotni).«
Zdravljenje je prilagojeno bolnicam
»Zdravljenje je vedno načrtovano multidisciplinarno in o njem odloča konzilij, ki ga sestavljajo kirurg, internist onkolog, radioterapevt, patolog, radiolog in drugi. Prilagojeno je bolnici glede na njeno starost in splošno stanje, hormonsko stanje, morebitne druge bolezni ter razširjenosti raka in predvsem značilnostim rakavih celic.«
Sogovornica pojasni, da se je pristop k zdravljenju v zadnjih letih precej spremenil. »Še pred nekaj leti se je pri večini bolnic začenjalo z operacijo, ki ji je nato sledilo zdravljenje z različnimi zdravili (t. i. sistemsko zdravljenje), pri delu bolnic tudi obsevanje. Danes se pri velikem delu bolnic začne zdravljenje s kemoterapijo z dodatkom nekaterih tarčnih zdravil ali brez (odvisno od lastnosti tumorja) in šele nato, tj. po zmanjšanju ali popolnem izginotju tumorja, sledi operativno zdravljenje.« S tem lahko dosežejo, da je operacija manj obsežna, večkrat se lahko ohrani dojka in tudi obseg operacije pazdušnih bezgavk ni tako velik.
Številne bolnice z rakom dojk onkologe sprašujejo, kaj je dopolnilno sistemsko zdravljenje. Dr. Borštnar jim odgovarja: »Gre za hormonsko zdravljenje, zdravljenje s citostatiki (kemoterapija) in tarčnimi zdravili.« Izberejo jih na osnovi lastnosti tumorja, tako da so nekatere bolnice deležne vseh vrst zdravljenja, nekatere pa samo ene oblike. »Skoraj vse pa dobijo dopolnilno sistemsko zdravljenje, saj z njim ubijamo morebitne preostale rakave celice (v dojki in drugje v telesu) in tako zmanjšamo možnost ponovitve bolezni, ki se kaže kot razvoj zasevkov v oddaljenih organih.« Sogovornica pojasni, da je dopolnilno sistemsko zdravljenje vedno odvisno od splošnega zdravja bolnice in značilnosti tumorja. »Bolnica, ki ima v tumorju hormonske receptorje (ti se odzivajo na estrogene v telesu), bo dobila hormonsko terapijo, ki preprečuje spodbujanje teh receptorjev in tako prepreči rast in razmnoževanje rakavih celic.« Kakšna bo ta terapija, je spet odvisno od hormonskega stanja bolnice (ali ima še redne menstruacije, je pred menopavzo ali v meni ...). »Če je pri rakavih celicah ugotovljeno prekomerno izražanje receptorja HER 2, ki je povezan s pospešeno rastjo in zasevanjem rakavih celic, bo bolnica dodatno zdravljena s tarčnimi zdravili anti-HER 2, ki so monoklonska protitelesa in blokirajo receptorje HER2. Zdravljenje traja eno leto, v začetnih 12 do 18 tednih jih kombiniramo s kemoterapijo.« Pri trojno negativnem raku dojk prav tako zdravljenje večinoma začnejo s kemoterapijo, ki ji dodajo imunoterapijo z zaviralcem imunskih kontrolnih točk, ki jo nato nadaljujejo še po operaciji, skupno eno leto. »Če tumorja s predoperativnim zdravljenjem popolnoma ne uničimo, pa po operaciji imunoterapiji dodamo še druga zdravila.«
Dodaja, da je kemoterapija potrebna tudi pri delu bolnic s hormonsko odvisnimi raki. »Pri teh se za kemoterapijo odločimo, če lastnosti rakavih celic kažejo večjo agresivnost tumorja.« Ob tem onkologinja zatrdi, da so v Sloveniji na voljo vsa dokazano učinkovita zdravila.
Nova dojka
Rekonstrukcija je pri nas mogoča že ob odstranitvi rakave dojke. Onkološki in plastični kirurgi se na konziliju odločijo za najprimernejši način: ali z lastnim tkivom ali vsadki. »Če takojšnja rekonstrukcija ni izvedljiva, je mogoča tudi kasneje. Končno pa je pomembno tudi to, da zdravstvena zavarovalnica krije stroške rekonstrukcije in s tem povezanih korektivnih operacij,« je sklenila Simona Borštnar.
