Naš pogovor: Rehabilitacija invalidnega zdravstva
Mag. Franc Hočevar je dober poznavalec zdravstva, predvsem pa vodenja zdravstvenih ustanov. Dolgo časa je bil direktor Inštituta za rehabilitacijo invalidov Soča, bil je tudi direktor naše največje zdravstvene ustanove, UKC Ljubljana ter svetovalec nekdanjega predsednika države za področje zdravstva. Ker že nekaj časa poslušamo, da je zdravstvo tik pred zlomom, smo se z njim pogovarjali, kako urediti zdravstvo, da bi delovalo dobro in da bi bilo še vedno dostopno vsem.
Kaj naše zdravstvo nujno potrebuje?
Veliko govorimo o strategiji, če pa hočeš imeti strategijo, moraš imeti jasno vizijo in točno določene cilje. Torej: v osnovno zdravstvo bomo morali vložiti več denarja, potrebovali bomo več strokovnjakov, boljšo tehnologija, zagotoviti pa treba tudi dober informacijski sistem, ki je baza zdravstvenega sistema. Zdajšnji je namreč katastrofalen, čeprav imamo s kartico zdravstvenega zavarovanja dovolj dobro vstopno točko. Vseeno pa množica medicinskih sester še vedno teka s polnimi rokami papirjev po hodnikih zdravstvenih ustanov. Za to gre ogromno časa in truda. Strategija bi morala povedati, kako bomo razporedili vire, da bi dosegli te cilje. Pri nas je marsikaj narobe s cilji in vizijo. Ta je sicer lahko ohlapna, vendar mora imeti dovolj oprijemljivih elementov, da bi lahko na njihovih temeljih gradili cilje - taktične, kratkoročne in dolgoročne. Cilj mora imeti vedno določeno številko, ki jo lahko čez čas preveriš,ali stopaš po pravi poti. Najslabše v zadnjih dvajsetih letih je bilo, da so bili cilji precej populistični: skrajšanje čakalnih vrst, postavitev mreže, nihče pa ni ničesar do konca definiral. Enako velja za večjo pozornost osnovnemu zdravstvu. Poslušali smo zavajanje in zamegljevanje temeljnih problemov, pri tem pa pozornost usmerjali na korupcijo, ki je nenadoma postala temeljni problem zdravstva. Te teme so vedno dobrodošle za politiko, v bistvu pa je tako govorjenje namenjeno le nabiranju točk pri volivcih.
Veliko časa je bilo namenjenega teoretiziranju o reformah, spremenilo pa se je zelo malo. Se motim?
Pravzaprav ne. Izraz reforma pomeni veliko spremembo: sistema, virov, načina financiranja, lastništva. Večino problemov, ki naj bi jih imelo ta trenutek naše zdravstvo, predstavlja balast, ki se je nakopičil v vseh teh letih.
Pojavlja se zanimiv pojem »avtonomija zdravstvenih zavodov«. To je popoln nesmisel, ko pa morajo zdravstveni zavodi delati po diktatu. Avtonomija je, če jim vrneš lastništvo in jih s tem zadolžiš, da odgovarjajo zanj, skrbijo za rast ob močno državni regulativi. Zdaj noben zdravstveni zavod nima prave lastninske odgovornosti za stalna sredstva za delo in poslovanje, še manj, nima pravih pooblastil, ko gre za investicije. Odvzeta so jim vsa pooblastila pri upravljanju s človeškimi viri, odvzeta jim je moč odločanja. Naslednji problem je za tisoč odstotkov večje administriranje pri odločitvah, ki se sprejemajo na treh ravneh. To povzroča slabo voljo tudi pri vodenju zdravstvenih ustanov. Če hočeš nekaj narediti, kar je vezano na ljudi in ni v popisu tvojih storitev, se pravi, če hočeš narediti nekaj novega, moraš najprej prositi ministra, ta to pošlje nazaj, ti pa moraš dati vlogo na svet zavoda, šele potem gre lahko zadeva v uresničitev. To pa ustvarja manevrski prostor, ki ga iščejo zdravniki, pa tudi vodstva. Korupcija je zelo priročno sredstvo za reševanje takih problemov, ljudje pač iščejo skrajšanje poti za dosego svojih ciljev. Preveč pooblastil je država odvzela poslovodstvu. Potem so tu še paradržavne organizacije, ki jih je ustanovila država, da bi s pooblastili opravljale nekatere naloge. To so denimo zbornice.
Eden od stalnih refrenov v zdravstvu je mreža javnih zavodov ali ustanov. Kako bi to enkrat za vselej uredili?
Če hočeš postaviti mrežo, moraš najprej vedeti, kaj hočeš imeti, kaj pomeni prostorska, časovna in kakovostna. Denimo, vsakemu državljanu moramo zagotoviti, da lahko pride do zdravnika v pol ure ali pa v krogu petih kilometrov. In zagotoviti mu moramo, da bo dobil kakovostno storitev. To pa moraš standardizirati, kaj bo torej dobil, kakšno endo protezo, kakšno žilno opornico, kako bo oskrbljena rana. Potem moraš tudi vedeti, koliko ljudi boš imel na voljo za to in kako naj bi bili razporejeni. Vse to so znani elementi. Statistika na področju zdravstva se ne spreminja od leta do leta, razen rahlih odstopanj, ki so povezana s staranjem. Torej, za mrežo imaš na voljo vse elemente in gre za linearno enačbo z vsemi znankami. Jasno pa je, da je problem na sekundarni ravni, kjer je šest bolnišnic, ki niso profilirane, torej niso specializirane za določeno področje. Morale bi se regijsko vključiti v sisteme združevanja. S staranjem ljudi bomo potrebovali več novih storitev. Če ne bomo letos uredili podaljšane oskrbe, je ne bomo nikoli več. Te bolnišnice bi morali profilirati in ugotoviti, ali imajo možnost vključevanja širšega gravitacijskega območja in se za določeno področje specializirati. Vendar se je s tem treba ukvarjati. Če imaš na razdalji 60 kilometrov nekaj neprofiliranih bolnišnic, jih je treba na določen način integrirati. Tako se dogaja, da deluje več močnih porodnišnic, zraven pa še pet drugih, ki ne izpolnjujejo strokovnih meril in standardov, ko jih je stroka določila, a so politiki odločili drugače. Na srečo rizične porode opravljajo le v Ljubljani in v Mariboru, zato na tem področju dosegamo dobre rezultate. V teh manjših porodnišnicah se rojevajo otroci, ki bi se lahko rodili tudi doma, zato pa je zanje treba vzdrževati vso infrastrukturo, kar pa ni poceni.
Ena od očitnih puhlic je vztrajno zagotavljanje nekakšne preventive. Kakšno je vaše mnenje o tem?
Tudi preventivo bi bilo treba standardizirati. Na nekaterih področjih dosegamo sijajne rezultate, ki so posledica presejalnih programov, drugi pa ne stečejo. Presejalni program zaradi zgodnjega odkrivanja bolezni v petih letih zelo veliko prihrani, saj so stroški zdravljenja manjši. Naše zdravstvo je, ko gre za strokovnjake in znanja, povsem ustrezno, slabo pa so izrabljeni znanje in ekskluzivne sposobnosti nekaterih zdravnikov.
Kaj bi bilo treba najprej storiti?
Najprej bi bilo treba počistiti balast, ki se je nabral, ko so bila direktorjem odvzeta pooblastila za vodenje. Pomeni, da bi morali počistiti določila zakonov, ki so nastali v zadnjem obdobju. Predvsem tista, ki zadevajo investicije in vodenje investicij in upravljanje s človeškimi viri, torej zaposlovanje, dodatne obremenitve, zadolžitve in podobno. Ker so investicije odtujene, ker jih vodijo v uradu ministrstva ali vlade, to že vnaprej pomeni, da ne bodo izbrane najboljše in smotrne rešitve. Vse investicije, ki jih je ministrstvo prepustilo javnim zavodom, da so jih izvedli sami, so bile dokončane v roku in brez aneksov k pogodbam. Ustreznih rešitev ni mogoče najti zunaj sistema. Preveč je podrobnosti; vsi načrti, ki so nastali zunaj ustanov, so pomenili zgolj podaljšanje rokov, pojavljale so se nove in nove napake, nadzor je bil slab. To vem iz lastne prakse. Investicijo obvladuješ, kadar je načrt zelo podroben. Do tega, v kakšni višini morajo biti okenske police, da lahko pod njimi namestiš potrebno opremo. S tem preprečimo tudi koruptivno vedenje. Investicije so danes večje tudi zaradi tveganj, ki jih vidijo izvajalci. V tako majhnem prostoru, kot je naš, so se seveda izvajalci sposobni dogovoriti, kdo bo imel prednost, a v tem primeru niso izbrane najboljše rešitve.
To je torej eden od elementov, ki bi se ga bilo treba lotiti. Kaj pa drugi?
Še pred tem bi bilo treba vrniti lastnino. Zdaj v zemljiški knjigi ne piše, da gre za lastnino zavoda, pač pa države. Odgovornost je drugačna, čeprav bo kdo rekel, da gre zgolj za simbolično vprašanje, pa to ni res. Avtonomijo gradiš z lastnino in z razvojem. Imeti moraš jasno sliko, kaj potrebuješ, shemo potrebnih zmogljivosti in razporeditev tako po območjih, kot po strokovnih področjih. To je bilo deloma že storjeno v najrazličnejših knjigah zdravstvenih reform, in to precej podobno ter ne glede na to, katera politična opcija jih je pisala. Problem terciarne ravni pas ni samo problem denarja, pač pa usposobitev vrhunskih strokovnjakov. V narodu, ki šteje le dva milijona, ne moreš vsako leto ustvariti vrhunskega strokovnjaka. Nekaj pa smo jih imeli, denimo nevrokirurga Vinka Dolenca, pa tudi strokovnjaka za področje zdravljenja opeklin prof. Zorana Arneža in še nekatere.
Kaj hočete s tem povedati?
Morali bi upoštevati tudi ambicije Slovenije za servisiranje vrhunskih storitev na bistveno večjem gravitacijskem območju in za vsaj 15 milijonov ljudi. So področja, ki so dobro zastavljena. Tretji gravitacijski krog je izjemno pomemben, ker bomo s tem zajeli osnovo in moč za razvoj. Odlično zasnovo za to ima transplantacijska dejavnost. Zdravnik, ki naredi deset transplantacij, še ni tudi dober zdravnik. Tudi tisti, ki jih naredi 50, še ni dober. Imeti moraš rutino. Vsi kirurgi dobro vedo, koliko operacij mora opraviti kateri od njih, da doseže rutino. In ker nimamo možnosti za to, si moramo zagotoviti, da smo prepoznavni v večmilijonskem gravitacijskem območju.
Potemtakem bi lahko imeli tudi center za operacije prirojenih srčnih napak otrok?
Vrhunske storitve postajajo tekoči trak. Vrhunski zdravniki krožijo po svetu. V vsakem trenutku lahko dobiš informacijo, kaj storiti, saj se lahko posvetuješ. Smo že v fazi, ko bi morale osrednje ustanove, denimo oba klinični centra, iskati ustrezne rešitve. Ne sicer zgolj v svojem okolju. Praktično ni mogoče imeti ambicije, da bomo vse naredili doma, vendar pa moramo imeti vso infrastrukturo, strokovno, znanstveno, da znamo iskati in povezovati najboljše možnosti. Uveljavljajo se robotika, spletni zdravstveni sistemi, hitri odzivi …
Je torej dobra rešitev, da imamo za tako področje gostujočega kirurga?
Seveda, to je normalno. Hrup, kot so ga zagnali pri nas zaradi gostujočih profesorjev, je nepojmljiv. Normalno je, da cene za storitve vrhunskega strokovnjaka ne diktira ZZZS, ampak mednarodni trg. Lahko se pogajaš, ne moreš pa se pogovarjati s starši, da naj bi, denimo, krili razliko. Moraš preračunati, ali boš povabil strokovnjaka, ki ga boš plačal po tem, kakršna je pač njegova cena, ali pa boš doma izučil strokovnjaka, ki bo to počel. Medicina ni več samo konkretna storitev, pač pa organizacija konkretnega znanja gostujočih zdravnikov, organizacija ustreznih informacij in njihovih povezav na enem mestu ter sprejemanje racionalnih rešitev. Nosilec tega pa je tipična terciarna ustanova, ne pa, da zamahnejo z roko, češ, saj ni smiselno, da gre nekdo na operacijo v ZDA ali kamorkoli že.
Kaj pa finance?
Nesporno je, da je sistem popolnoma podhranjen. Z rešitvami, ki sem jih navedel, bi naredili zdravstvo bolj učinkovito, ne pa tudi cenejše, a tudi učinkovitejše in na dolgi rok bolje organizirano. Zato pa se je treba o zdravstvu pogovarjati na drugačen način. Kje dobiti denar? Potrebujemo denar dopolnilnega zavarovanja in še kaj zraven. Glavni problem je 23. člen zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju iz leta 1992. Če bi morali ljudje plačevati to, kar krije dopolnilno zavarovanje, bi bili le redki temu kos. Če nimaš dopolnilnega zavarovanja, ne moreš skoraj nič.
Je to sploh zakonito, ustavno?
Ne, ni. Dopolnilno zavarovanje, ki v svoji definiciji pravi, da je prostovoljno, sploh ni prostovoljno. Morda je bilo to na začetku, ko je bilo doplačevanje storitev omejeno na nekaj odstotkov. Potem pa so ljudje spoznali, da brez tega ne morejo nič in so se bili prisiljeni dopolnilno zavarovati. Torej je to prisilno zavarovanje. In dejstvo je, da teh 450 milijonov evrov iz dopolnilnega zavarovanja potrebujemo; dejstvo je tudi, da po nepotrebnem porabimo 60 milijonov za servisiranje administrativnega dela zavarovalnic. Zato bi dopolnilno zavarovanje moralo postati integralni del sistema zdravstvenega zavarovanja. Vsi prihodki bi morali biti obremenjeni s tem stroškom, tudi štipendije, transferji, dodatki. Če bi vsak posameznik dajal za zdravstvo 1,5 odstotka od vseh svojih prihodkov, bi bili vsi pravično obremenjeni, kajti tudi tisti, ki dobiva socialno pomoč, se mora zavedati, da mora nekaj prispevati za to. Nekoga bo to morda stalo tri evre na mesec, drugega pa 200.
Tehnično je sicer stvar že urejena: vsi bruto dohodki so obremenjeni z 1,5 odstotka in ta sredstva so tudi ločeno predstavljena, kot določa zakon. V tem pa se skriva tudi politična finta in računica posameznikov, ki se so na podlagi take ureditve hoteli dokopati do lastnih koristi: zavarovalnice so investirale v nepremičnine, sklepale so nesmiselne svetovalne pogodbe in si delile gromozanske plače.
To področje je treba z zakonom urediti. Denimo, imam toliko in toliko bruto pokojnine, od tega gre odstotek in pol za zdravstvo. V to je treba vključiti tudi dolgotrajno nego in oskrbo. Dementnih ljudi je, denimo, 10 tisoč in jih bo še več. Kdo bo to obvladoval? Zdaj je večina teh ljudi breme njihovih družin. Neprofilirane bolnišnice bi bile izredno dobrodošla rešitev. Pa tudi neizrabljeni prostori v zdravstvenih ustanovah, kjer ob dveh popoldne zaklenejo vrata.
Je v finančnem delu zdravstva res toliko nesmislov?
Vsak direktor naj bi bil zainteresiran, da bo prazen prostor, če ga ima, dal v najem. V zdravstvu pa je tako, da mora najemnina v proračun države, direktor pa mora plačevati amortizacijo za prostor, ki sicer daje v najem, a najemnino dobi država. Zato imajo raje prazne prostore. Dobro bi bilo, da bi imeli direktorji možnost, da so inventivni, da iščejo rešitve, ne pa, da jim je vse, kar pomenilo več dohodka, prepovedano. Tako bi dobili vire, prihranili bi 60 milijonov, kolikor nas to administrativno stane. Imeli pa bi tudi vir za dolgotrajno nego in oskrbo, za kar pa bi potrebovali še standarde. Obvezno pa bi morali vključiti tudi prejemke oskrbovanca, njegovo pokojnino, pa tudi prispevek svojcev, če je pokojnina premajhna.
Kaj pa plače v zdravstvu? V medijih prebiramo številke, nad katerimi se javnost zgraža, ker so tako visoke?
Tudi to je preusmerjanje pozornosti. Sam bi bil kot direktor izredno ponosen, če bi določen zdravnik v mojem zavodu odnesel domov 15 tisoč evrov bruto, ker je tudi toliko delal. Res pa je, da je treba plačni sistem spremeniti. Super strokovnjak naj dobi tudi 30 tisoč evrov, saj je njegov rok trajanja omejen: začne se pri 35. letih, pri 60. letu pa se z nekaterimi izjemami njegovo delo konča. Direktor bi moral biti zainteresiran, da tak strokovnjak, če v matični ustanovi ni dovolj izkoriščen, poišče še drugega delodajalca. Nosilci dogovorov z drugim delodajalcem pa bi morali biti matični zavodi. Seveda pa mu morajo to ustrezno plačati. Plače v zdravstvu bi morale biti s tem tesno povezane, vsaj v tistem delu, kjer jih je mogoče meriti. Pa ne po urah, pač pa po številu opravljenih storitev.
Kaj je po vašem mnenju najbolj bistveno?
Dokler ne bomo imeli cenika in izstavljenih računov s specifikacijo opravljenega dela, ne bo nič. Cenika nimamo in na fakturi nič ne piše. Ugledne ustanove, ki sicer poslujejo z zasebnim kapitalom, imajo cenike in tudi njihovi računi temeljijo na popolni specifikaciji. Žal pa to ne velja za tisti del poslovanja, ki zadeva javna sredstva
Prvi člen temeljnega zakona o zdravstvu bi se moral glasiti: javna sredstva, ki so prispevki, davki, darila in trošarine, se uporabljajo v smiselnem in racionalnem obsegu samo za zdravstvo. Javnih sredstev ni dopustno uporabljati za druge koristi. Če pride do presežka, ga je treba vrniti nazaj v zdravstvo. Način uporabe teh sredstev pa mora biti enak za vse. Ne morejo se drugi pasti na solidarnostnem denarju! Pa še tole: zdravstveno varstvo obsega vse od spočetja do smrti.
Kaj pa trošarine, ki jih imamo za tobačne izdelke in alkohol? Čeprav naj bi bile namenjene zdravstvu, jih pogoltne država. Letos je predvideno, da bi država iz tega vira dobila 660 milijonov evrov. Se strinjate?
Te trošarine bi morale soditi med davke, ki sodijo v javna sredstva, namenjena za zdravstvo.
Vprašljiva etika
Mag. Franc Hočevar: »Etika in morala v zdravstvu sta vprašljivi. Če, denimo, nekdanja direktorica in predsednica Zdravniške zbornice ne more dojeti, da javnega denarja ne more posojati, nima kaj iskati na teh delovnih mestih, tudi če ji je šlo za koristi lastne ustanove. Enako velja za srčne spodbujevalnike, ki si jih je predstojnik klinike za srčno kirurgijo v UKC Ljubljana sposodil za svojo zasebno prakso, pa čeprav jih je potem vrnil. Tak človek ne more biti več na tem delovnem mestu, če ni dojel, da je raba javnih sredstev namensko določena.«
