Spremembe za boljšo dostopnost do storitev

Zgodbe | apr. '11

Sredi marca se je iztekel prvi del javne razprave o nadgradnji zdravstvenega sistema do leta 2020, ki so jo pripravili na ministrstvu za zdravje. Spremembe bodo vnesene v zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter v zakon o zdravstveni dejavnosti, ki naj bi začela veljati sredi prihodnjega leta. Pripomogle naj bi k temu, da bi bile zdravstvene storitve geografsko, časovno in cenovno dostopne vsem bolnikom, naše zdravstvo pa bolj kakovostno in učinkovito. Kako bomo to dosegli in kako bodo spremembe vplivale na bolnike, smo se pogovarjali z ministrom za zdravje Dorijanom Marušičem.

Že kar nekaj ministrov se je spopadalo s težavami v zdravstvenem sistemu. Vaša ekipa na ministrstvu pa se zdaj loteva zelo korenitih sprememb. Ali je reforma v zdravstvu potrebna predvsem zavoljo vzdržnosti zdravstvene blagajne ali česa drugega?

Vzdržnost zdravstvene blagajne ni edini cilj reforme; daleč od tega. Cilj je vzdržnost zdravstvenega sistema. To pomeni, da želimo ohraniti doseženo in še kaj dodati, skladno s potrebami državljanov, vse pa v mejah razpoložljivih finančnih sredstev. Sprejemamo usmeritve o tem, koliko bo uprav, kakšna bo mreža na primarni in sekundarni ravni, kako bomo storitve opravljali, kaj bo v košarici pravic, kaj bo morda na meji in kaj bomo izločili. Vse to so koraki, ki naj zagotovijo dolgoročnejši razvoj, ne pa krpanje lukenj za leto ali dve, zato bodo morale spremembe potekati nekako do leta 2020.

Katere so najbolj očitne spremembe, ki jih prinaša reforma?

Gre za dve vrsti ukrepov. Prvi so tisti, ki jih lahko izpeljemo brez posegov v zakonodajo, to pa je decentralizacija ali približevanje zdravstvenih storitev državljankam in državljanom; drugo pa so ukrepi, za katere so nujne zakonodajne spremembe.

S povezovanjem izvajalcev v regionalne centre želimo doseči boljšo geografsko dostopnost do zdravstvenih storitev. Uprave bolnišnic naj bi se poslovno in strokovno združevale po zgledu osnovnega zdravstva na Gorenjskem ali po zgledu zdravstvenega doma Ljubljana ali Maribor, kjer imamo enega direktorja s strokovnimi vodji posameznih enot. Na ta način bi zmanjšali stroške za administracijo, prihranke pa bi lahko porabili za boljši nadzor, boljše upravljanje in za boljši dostop do storitev, kar bi bilo idealno.

Na ta način bi se zdravniki bolj približali potrebam bolnikom, določene storitve bi bile dostopne bolnikom dostopne bliže domu.

Reorganizacija ponekod že teče …

Učinkovitejše organizacijske rešitve smo načrtovali na primerih dobrih praks na Koroškem in Obali. Tako so se združile službe za zagotavljanje neprekinjenega zdravstvenega varstva (urgentni centri) v izolski bolnišnici za občine Koper, Izola in Piran, v zdravstvenem domu Slovenj Gradec pa za Ravne in Slovenj Gradec. Skupni urgentni center načrtujemo še v Novem mestu in v Murski Soboti, pa tudi na Ptuju.

Druga pomembna povezava je bila vzpostavljena med Splošno bolnišnico Slovenj Gradec in zdravstvenim domom Velenje, tako da zdaj specialisti iz bolnišnice del svojega ambulantnega dela opravijo v ZD Velenje. Z dobrim usklajevanjem in načrtovanjem je marsikateremu bolniku iz te regije prihranjena dolga pot do specialista.

Tretji primer pa je povezava med bolnišnicami v Slovenj Gradcu, Celju in Topolšici, kjer se bosta prvi dve ukvarjali z internimi bolniki, v Topolšici pa se bodo posvečali večidel pljučnim boleznim.

Če se bodo vsi ti primeri pokazali za učinkovite, bi jih lahko razširili tudi na vse druge regije.

Zelo pomembna sestavina reforme je spremenjeni način financiranja zdravstvenih storitev. Pripravili ste tri različice.

Podatki kažejo, da se je v zadnjih sedmih, osmih letih močno povečal delež, ki ga za zdravstvo namenjamo iz zasebnih virov. Leta 2000 je bil ta delež blizu 22 odstotkov, zdaj dosega že blizu 27 odstotkov. Naš cilj je povečati delež javnih sredstev za zdravstvo na 80 odstotkov ter najkasneje do leta 2020 povečati delež BDP za zdravstvo od slabih 9 odstotkov na 10 odstotkov. Torej je naš cilj, da bi osnovno košarico zdravstvenih pravic v največji meri krili iz javnih sredstev.

Predlagali smo tri scenarije. Prvi predlaga, da vsa sredstva, ki jih danes zberemo z dopolnilnimi zavarovanji, to je 420 milijonov evrov, prenesemo v obvezno zdravstveno zavarovanje. Pri tem bi se zaradi naše davčne zakonodaje pojavil javno-finančni primanjkljaj več kot 80 milijonov evrov.

Druga možnost je, da v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja dodatno zberemo le tistih 360 milijonov sredstev za kritje zdravstvenih storitev; v tem primeru bi dosegli 80-odstotno financiranje zdravstva iz javnega proračuna. Ob tem prenosu bi se prispevna stopnja za delojemalce povečala za dve odstotni točki, javnofinančni primanjkljaj pa bi bil 70 milijonov evrov. Po tem predlogu bi se razpoložljivi dohodek, torej denar, ki upokojencem ostane po plačilu prispevka in premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje, za večino upokojencev povečal, tisti z višjimi pokojninami pa bi na mesec plačali nekoliko več.

Tretja možnost je, da dodatno - z zvišanjem prispevne stopnje - zberemo 220 milijonov, vendar bi morali v tem primeru pravice zelo krčiti, čemur pa sam nisem naklonjen.

Zakaj bi bila odprava dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja in prenos storitev v obvezno zavarovanje najboljša rešitev?

Mislim, da bi jo uporabniki najbolje sprejeli. Ohranili bi vse potrebne storitve iz košarice zdravstvenih storitev, zmanjšali bi le nekatere manj nujne. Medtem ko je zdaj zaradi sistema plačevanja dostop do manj nujnih storitev zagotovljen v celoti in takoj (denimo sanitetni prevozi), se po drugi strani pojavljajo čakalne dobe pri zelo potrebnih storitvah, kot so specialistične ambulantne dejavnosti, nekatere diagnostične preiskave in nekatere operacije.

Katere so tiste manj nujne pravice, ki naj bi jih zmanjšali?

Že leta opažamo, da se kljub avtocestnemu križu in visoki mobilnosti povečujejo reševalni prevozi, ki niso nujni. Zagotovo bomo tudi v prihodnje zagotovili prevoze vsem, ki jih res potrebujejo; do njih so upravičeni dializni bolniki in bolniki z rakom. Vedno pa je treba pretehtati, ali res ni kake druge možne rešitve, morda prevoz s taksijem ali pomoč sorodnikov.

Zaostriti nameravamo tudi pogoje za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Če bomo imeli boljši dostop do pregledov in operacij, bomo morda porabili manj zdravil z vmesne liste in bi jo zato lahko zmanjšali za 20 odstotkov.

Prav tako med zdravstvene pravice ne sodita pogrebnina in posmrtnina, ki sta izrazito socialni pravici, zato naj jo ljudem zagotavljal drug naslov. Pri tem sicer ne gre za velike prihranke, vsekakor pa načenjamo vprašanje prioritet.

Eden največjih problemov v našem zdravstvu so zagotovo predolge čakalne dobe, zato v tem primeru vsi pričakujemo spremembe ...

Priporočljive čakalne dobe so po našem mnenju do enega meseca za bolnike z rakom, do treh mesecev za srednje nujne primere, do šest mesecev za primere, ki niso nujni, in do enega leta za ortopedske operacije ali ortodontijo.

Na začetku mojega mandata smo uveljavili pravilnik, ki ureja dostopnost in določa čakalne dobe, s čimer smo dosegli večjo preglednost seznamov čakajočih. Po zadnjih podatkih pa je še vedno blizu 10 tisoč bolnikov, ki čakajo dlje od dopustne čakalne dobe, in to dobra polovica na ambulantno obravnavo, preostali pa na operacije. Razmere še niso takšne, kot si jih želim, zagotovo pa je prišlo do pomembnih premikov.

Pomembno se je tudi zavedati dejstva, da ne bi mogli obravnavati vseh bolnikov v predvidenih rokih, tudi če bi imeli na voljo vsa potrebna sredstva, to je 90 milijonov. Zdravstvo se namreč ne more prek noči reorganizirati tako, da bi lahko sprejelo vse bolnike, saj imamo omejeno število kadra, še zlasti za zahtevnejše operacije ...

Predvidevamo pa, da bi lahko v treh letih z ustreznim načrtovanjem in spodbujanjem izvajalcev za preseganje programa dosegli preobrat in izpolnili zastavljene termine. V minulem letu smo izvajalcem, pri katerih je čakalna doba še posebej dolga, obljubili, da jim bomo plačali petino preseženih posegov po dogovorjenem programu, nekatere druge posege, kot so srčne operacije, srčne kateterizacije, oploditve z biomedicinsko pomočjo pa že plačujemo po realizaciji. Lani smo v povprečju dosegli blizu osemodstotno preseganje predvidenih programov, po zadnjih analizah menda celo dvanajstodstotno. Eno najbolj ozkih grl je ortopedija, kjer gre le za sedemodstotno preseganje dogovorjenega programa.

Med ljudmi je veliko negodovanja zavoljo tega, ker hitreje pridejo na vrsto v samoplačniških ambulantah, si jih pa le stežka privoščijo, nekateri sploh ne. Bo reforma posegla na to področje?

Samoplačniške storitve naj bodo želja posameznika, ne pa potreba ob nujnih storitvah. Če kdo ne želi storitve v javnem sistemu, naj gre v samoplačniško ambulanto. Želel pa bi preprečiti, da nekateri odhajajo v samoplačniške ambulante, ker javni sistem ni dostopen za potrebne posege in obravnave, ker so tako dolge čakalne dobe. Zato je treba uveljaviti spremembe na vseh področjih: reorganizirati zdravstveno službo, spremeniti sistem financiranja in izboljšati kakovost storitev.

Zagovarjate izstop zdravstva iz sistema javnih uslužbencev. Kaj bo potem z javnim zdravstvom?

V zdravstvenem sistemu je zelo težko doseči uravnilovko v organizacijskem smislu, kot tudi v sistemu nagrajevanja. To je dejstvo. Če bomo vztrajali pri zdajšnjem sistemu - vsi v javnem sistemu in z določenimi normativi, nagrajevanje po kurikulumu izobraževanja in hierarhični lestvici ... - bomo težko dosegli večjo produktivnost in boljšo kakovost, kar pa državljani potrebujejo in tudi pričakujejo. Ena od možnih rešitev je plačevanje po rezultatih dela, se pravi po številu opravljenih posegov ali pregledov in po kakovosti opravljenih storitev. Ta del je neposredno povezan z zakonom o negospodarskih javnih družbah. Kaže pa razmisliti in v javni razpravi preveriti, ali smo zreli za take spremembe.

Kako se naš zdravstveni sistem prilagaja hitremu staranju prebivalstva? Staranje je obdobje, za katerega je značilno veliko večje število kroničnih bolezni. Imam pa vtis, da so v zadnjih desetih letih nekateri želeli staranje prišteti med bolezni. Pomembno se je zavedati, da se s tem, ko bistveno več vlagamo v lastno zdravje in tudi v zdravstveni sistem, podaljšuje tako življenjska doba, kot se veča tudi kakovost življenja.

Zato sta zelo pomembni preventiva in promocija zdravja ter skrb za obvladovanje kroničnih bolezni. Tudi pri višji starosti je treba slediti preventivnim ukrepom, ohranjati vitalnost s pomočjo telesne aktivnosti, v bivalnem okolju poskrbeti za pomagala, ki bodo preprečila hude poškodbe. Zlom kolka je lahko v visokih letih za marsikoga usoden, ga pa je mogoče v veliki meri preprečiti.

Slovenija sodi med tiste države, ki bodo po napovedih do leta 2030 imele daleč največji delež starejših od 65 let. K temu pa tale moj pomislek: ob podaljševanju življenjske dobe morda ni korektno postavljati mejo pri 65 letih. Nekoga, ko je zdaj toliko star, ni mogoče primerjati z enako starim vrstnikom izpred dvajsetih let. Zato je smiselno razmisliti o tem, ali res potrebujemo toliko ustanov za institucionalno varstvo (domov za starejše občane, bolnišnic, negovalnih bolnišnic) in ali ne bi bilo bolje poskrbeti za dnevno varstvo, za družbo bliže domačemu okolju ...

Če hočejo starejši ljudje živeti samostojno v domačem okolju, potrebujejo pomoč, denimo patronažnih sester, ki pa so že zdaj preobremenjene ... Patronažna oskrba se je v zadnjem desetletju preveč usmerila v kurativo, precej manj pa v preventivo in promocijo zdravja. A vsega v tem mandatu, žal, ne morem urediti.

Uvajamo pa referenčne ambulante, v katerih se bo zdravniku, srednji medicinski sestri in administratorki pridružila še diplomirana medicinska sestra, ki bo skrbela za preventivne in presejalne preglede ter za oskrbo kroničnih bolnikov. Prve take ambulante bodo začele z delom aprila, predvidoma prihodnje leto jih bo delovalo že 105, in to v vseh regijah.

Pri nas tako rekoč nimamo zdravnikov geriatrov. Načrtujete spremembe na tem področju?

Gre za večno dilemo, ali je treba za določene skupine bolnikov določiti ustreznega specialista ali pa specialiste usmerjati v določeno skupino. Če bi se lotili priprav na izobraževanja geriatrov ali ustanavljanja geriatričnih oddelkov, bi bil to dolgoročen projekt, mi pa potrebujemo takojšnje rešitve. Pred slabim desetletjem smo se odločili za specialiste družinske medicine, ki naj bi spremljali zdravje ljudi od najmlajših do najstarejših družinskih članov. Poleg tega naj bi referenčne ambulante delovale tudi kot učne ambulante, kjer mlade specializante pripravljajo na tak način dela.

Boste nadaljevali s širjenjem negovalnih bolnišnic?

V resoluciji piše, da naj bi do leta 2013 odprli pet negovalnih bolnišnic, čemur pa nisem preveč naklonjen. Prepričan sem, da bi bili dovolj že oddelki podaljšanega bolnišničnega zdravljenja, ki bi pokrili vse regije. Za zdaj so ti oddelki v Sežani, na Ptuju, v Murski Soboti, v Brežicah, Topolšici.

Zelo dobri pa so projekti paliativne oskrbe v bolnišnici na Golniku in na Jesenicah ter na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. V Ljubljani imamo v negovalni bolnišnici 33 postelj, radi bi jo razširili v hišo z zdravstveno nego, kjer bi dobile svoje prostore tudi nevladne organizacije in morda še kak inštitut ... Ne smemo pozabiti tudi na Hišo hospic. Njihovo delovanja sicer sega še na druga področja, tudi na socialno, pri čemer pa še iščejo možne načine svojega delovanja, mi pa smo jim pomagali najti rešitve na področju zdravstvene nege.

Prav danes, ko je izšla naša revije, je svetovni dan zdravja. Kako zdravi smo Slovenci, kako skrbimo za zdravje?

Če se po nekaterih kazalcih primerjamo z drugimi državami, smo v evropskem prostoru uvrščeni dokaj visoko. Imamo pa seveda specifične probleme, ki jih ne gre zanikati; to so težave, povezane s samomorilnostjo in z duševnimi boleznimi, tudi z alkoholom.

Dosegamo pa tudi pomembne uspehe, ki nam jih lahko zavida marsikatera evropska država. Pričakovana življenjska doba žensk le malo zaostaja za evropskim povprečjem, moški pa nekoliko bolj (za visoko izobraženega moškega, ki ima danes 30 let, je pričakovana doba 80 let, za moškega z nizko izobrazbo pa 72,7 leta), imamo zelo nizko umrljivost novorojenčkov.

Delež kadilcev je med najnižjimi v evropskem prostoru. V začetku tega tisočletja smo imeli med polnoletnimi prebivalci 23,7 odstotka kadilcev, v letu 2008 le 17 odstotkov. In kar je najpomembnejše, vidne so tudi pozitivne posledice teh sprememb. Srčno-žilne bolezni so pred desetimi leti predstavljale visok delež tako po obolevnosti kot po umrljivosti, zdaj smo že pod evropskim povprečjem. Na leto umre 1600 bolnikov manj kot pred desetimi leti, del zaslug lahko pripišemo boljšemu zdravljenju, drugi del pa je preventivnim ukrepom in omejevanju kajenja.

Smo edina država, kjer hkrati potekajo kar trije presejalni programi za odkrivanje predrakavih sprememb na dojki, materničnem vratu ter črevesju, to so programi Dora, Zora in Svit. Ni nam sicer še uspelo pokriti vse države ali doseči tako visoko odzivnost, kot bi jo želeli. A kažejo se dobri rezultati.

Vse našteto dokazuje, kako lahko z nacionalnimi programi, pa tudi z osebno odzivnostjo pomembno zmanjšamo bremena zdravstvenega sistema.

Osveščanje je zato zelo pomembno. Vsak izmed nas bi moral vlagati v svoje zdravje in zdravje svoje okolice, kajti nezdrava okolica zanesljivo vpliva na naše zdravje. Želim si, da Slovenke in Slovenci na prvo mesto med vrednotami postavimo zdravje in se do njega tako tudi vedemo.