Glava ministrice ali novi zakoni?

Milojko Kolar Celarc, ministrico za zdravje, so že drugič v zadnjem letu poskušali razrešiti. »Zelo značilno. To se dogaja, čeprav nihče v zgodovini samostojne Slovenije ni za urejanje zdravstva naredil toliko kot ona. Vsaj malo je zavrla komercializacijo, privatizacijo, amerikanizacijo zdravstva. Že zato bi ji morali postaviti spomenik,« pravi dr. Aleksander Doplihar, dolgoletni zdravnik, tudi ustanovitelj prve ambulante za ljudi brez zdravstvenega zavarovanja. Ministrica je ostala na ministrskem položaju. Hvala bogu: razrešitev bi nakopičene težave samo poglobila.

Predlog o nezaupnici so poslanci SDS podali le nekaj tednov pred parlamentarno obravnavo prvih reformnih zakonov, ki bodo odpravili hude anomalije; v reviji Vzajemnost smo predloge predpisov že podrobno predstavili. Koncesije naj bi se tako po novem podeljevale samo takrat, ko to zahtevajo potrebe, ne pa na željo posameznih zdravnikov. Zasebni koncesionarji bodo morali delati ločene bilance za storitve, plačane iz javnega denarja, in za tiste, ki so plačane iz lastnega žepa. Dobiček, pridobljen na račun javnih zdravstvenih sredstev, naj bi se vračal v javno zdravstveno blagajno, s tistim iz samoplačništva pa bodo zasebniki seveda prosto razpolagali. Strožji kot do zdaj bodo tudi pogoji, po katerih smejo redno zaposleni v javnih bolnišnicah ali ambulantah dodatno delati v zasebnih ordinacijah. Tako naj bi preprečili uničujoče mešanje javnega in zasebnega zdravstva.

Drugače kot do zdaj bosta potekala tudi zaposlovanje novih zdravnikov in dodelitev specializacij. O tem naj bi po novem odločalo ministrstvo za zdravje, ne več zdravniška zbornica. Zdravnikov na tisoč prebivalcev je namreč pri nas že od sredine 90. let občutno manj kot v večini evropskih držav, nekaterih profilov že lep čas kronično primanjkuje (družinski zdravniki, anesteziologi, urologi, radiologi itd.). A zdravniška zbornica ni ukrepala. Kot kaže, je premišljeno zavirala načrtovanje in vstop mladih zdravnikov v zaposlenost, da bi se ohranila vpliv in položaj nekaterih že zaposlenih.

Zagovornikom zasebnega zdravstva so ustrezale tudi čakalne vrste. »V veliki meri so bile umetno ustvarjene, korist od tega pa so imele zasebne zdravniške prakse,« meni dr. Doplihar. Čakalne vrste se torej niso podaljševale samo zaradi slabe organizacije in povečanega priliva bolnikov. Praktikum, organizacijska enota zdravniške zbornice, je, kot se je razkrilo, celo pisno nagovarjal družinske zdravnike, naj bolnike bolj intenzivno pošiljajo k specialistom, četudi za to ni resnične potrebe in se morda sami s tako obliko pritiska na zdravstveno ministrstvo ne strinjajo.

Nedopustna luknjičavost

Druga interpelacija je bila poleg tega, kar je pomenljivo, vložena tik pred odločanjem vlade o predlogu zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. Z njim naj bi odpravili nekatere nedopustne pomanjkljivosti sedanje ureditve. Podpornikom lobijev, ki popravkom nasprotujejo, glasnim in prikritim, gre prav ta zakon najbolj v nos: za vsako ceno bi želeli, da vse ostane po starem. Namesto da bi desetine milijonov dobička zavarovalnic, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, upravljala javna zdravstvena blagajna, bi denar še naprej ostajal v žepih njihovih zasebnih lastnikov.

Argumentov za korenite spremembe tega zakona je veliko. »Največja pomanjkljivost zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju je, da ne določa pravic zavarovanih oseb, pač pa jih samo razmejuje glede na način financiranja: kaj se torej z obveznim zavarovanjem krije stoodstotno, kaj samo v določenem odstotku, kaj morajo zavarovanci sami doplačati oziroma se dopolnilno zavarovati,« pravi prof. Grega Strban z ljubljanske pravne fakultete, dober poznavalec evropskih zdravstvenih sistemov. »Katere pravice natančno imamo zavarovanci iz obveznega zavarovanja, pa iz samega zakona ni mogoče razbrati. Pomagati si je treba s pravili obveznega zavarovanja, ki pa so podzakonski akt.« Položaj zavarovancev pri uveljavljanju pravic je zato negotov in nepredvidljiv.

Nedoločenost zdravstvenih pravic, gledano v celoti, pa ne spravlja v zadrego samo zavarovancev. »Ker pravice niso določene, lahko sodišča, med drugim tudi ustavno sodišče, v sporih odločajo zelo formalno. Lahko na primer rečejo, da pravica sploh ne obstaja, ker ni določena v zakonu, ampak v pravilih,« pojasnjuje Strban.

To je ena možnost, ki je za zavarovance zagotovo najslabša. Druga je, da lahko sodišča pravico prekomerno širijo. »To se je zgodilo pri pravici zdravljenja v tujini, ki je bila opisana samo z ohlapnim 'zdravljenje v tujini', in nič več kot to. Iz tega je sodišče izpeljalo, da v primeru zdravljenja v tujini pripadajo zavarovancu vse pravice, celo tiste, ki jih doma nima. Toda zavarovanec ne more imeti v drugi državi več zdravstvenih pravic, kot jih ima v svoji. Zakon je bil glede čezmejnih storitev pred tem spremenjen in je pravico do zdravljenja v tujini natančneje opredelil, tako da škoda ni bila strašansko velika. Bilo je nekaj visečih primerov pred sodišči, ni pa se spremenilo dojemanje te pravice,« pravi Strban.

Podoben primer je nedavna odločitev socialnega sodišča. To je odločilo, da če lahko ZZZS povrne stroške zdravstvenih storitev pri zasebniku v tujini, mora enako veljati tudi za zasebnika doma, ZZZS pa mora stroške za to storitev plačati iz javnih sredstev.

»Kaj takega ne izhaja iz nobene določbe v naši zakonodaji. Naš zdravstveni sistem ne dopušča, da greš doma k popolnemu zasebniku in dobiš povrnjene stroške storitve iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Da samoplačništvo ni krito, je razvidno že iz zakona, ki ureja partnerska razmerja z izvajalci, podrobneje pa to določajo pravila obveznega zavarovanja. Tudi zakonodaja EU take obveznosti ne določa, še več: direktiva izrecno pravi, da pravo EU v zdravstvene sisteme posameznih držav ne posega. Zato menim, da socialno sodišče v tem primeru ni imelo prepričljivih argumentov in tudi ustaljena praksa višjih sodišč je drugačna,« meni Strban.

Posebna težava je tudi, da Slovenija nima določenega seznama oziroma košarice zdravstvenih pravic. »Sodišče EU je v primeru Elchinov iz Bolgarije že odločilo, da če takega seznama ni in zavarovalnica storitve ne plača, to še ne pomeni, da posamezna zdravstvena pravica ne obstaja.« Ministrstvo zdaj tak seznam pripravlja.

Naslednja velika pomanjkljivost zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju je, da ne ureja zadosti natančno pravnega postopka, v katerem lahko zavarovanci uveljavljajo svoje zdravstvene pravice. »Zakon o pacientovih pravicah sicer omogoča več neformalnih postopkov, na primer pritožbo pri istem izvajalcu, ugovor na zbornico ali ministrstvo. Vendar zadnja ne odločata o pravicah,« pravi Strban.

V nebo vpijoča nepravičnost

Tretja huda pomanjkljivost, poudarja Strban, pa je premajhna pravičnost pri ekonomskem dostopu do zdravstva. »Oblike dostopa do zdravstva so različne: časovni dostop, da prideš hitro do zdravnika, geografski, da je torej zdravnik blizu, informacijski, da so zavarovanci seznanjeni s svojimi pravicami, postopkovni, da torej lahko pravice uveljavimo, in ekonomski, da se upoštevajo ekonomske možnosti zavarovancev. Pomembne so vse oblike dostopa, država pa mora paziti, da je dostop do zdravstvenih storitev pravičen za vse. To izhaja tudi iz naše ustave,« opozarja Strban. Slovenija ima za zdravstvene storitve zelo obsežen sistem doplačil. Ljudje skratka za zdravstvo veliko plačajo iz lastnega žepa. Hkrati pa je ena od redkih držav, kjer se je za doplačila mogoče zavarovati z dopolnilnim zdravstvenim zavarovanjem. Tak režim obstaja le še v dveh ali treh drugih evropskih državah.

Kot ugotavlja prof. Strban, so doplačila pri nas nepravična. »Določena so v enakem odstotku, in to ne glede na ekonomski položaj posameznika. Tudi premija dopolnilnega zavarovanja je enaka za vse, zdaj okoli 30 evrov na mesec. Pri takem sistemu so najbolj prizadeti tisti z najnižjimi osebnimi dohodki in najnižjimi pokojninami. Ti morajo na primer na letni ravni dati eno pokojnino, medtem ko za ljudi z zelo visokimi dohodki dopolnilno zavarovanje ni težava,« pravi Strban.

Da dopolnilno zavarovanje ni pravično, je že pred petnajstimi leti ugotovil dr. Dušan Keber, ki je leta 2003 kot prvi zdravstveni minister predlagal ukinitev tega zavarovanja in uvedbo nadomestnega prispevka, ki bi pritekal v javni ZZZS, vendar so lobiji namero preprečili. Pred časom je znova izračunal, kaj to pomeni za ljudi. Ugotovil je, da posameznik s 500 evri minimalne plače plačuje vsak mesec 6,36 odstotka oziroma 32 evrov prispevka iz obveznega zavarovanja, poleg tega pa še premijo dopolnilnega zavarovanja v višini 28 evrov, skupaj 60 evrov. Posameznik s plačo 5.000 evrov prav tako plača 6,36 odstotka obveznega zdravstvenega prispevka in 28 evrov za dopolnilno zavarovanje, skupaj 350 evrov. Toda najrevnejši za zdravstvo skupaj prispevajo 12 odstotkov svoje plače, najbogatejši pa le 7 odstotkov. »Dopolnilno zavarovanje je edini regresivni davek, ki ga poznam,« je opozoril Keber.

Dušan Keber ni bil edini minister, ki je dopolnilno zavarovanje poskušal ukiniti in ga, ker bi se zdravstvo sicer zlomilo, nadomestiti s pravičnejšo dajatvijo. Nobenemu ni uspelo.

Kako močan je tabor, ki nasprotuje pravičnejši ureditvi, deloma govori tudi to, da se je od leta 2008 na položaju ministra za zdravje do danes zamenjalo deset ministrov; povprečni mandat je trajal leto dni, ena od ministric je zaradi »očitkov, podtikanj in pritiskov« odstopila po 29 dneh. Že samo tako kratka ministrovanja seveda izjemno otežijo korenite spremembe.

Novi zakon o zdravstvenem varstvu in zavarovanju naj bi zdaj vendar uredil, da bi se sredstva zbirala bolj pravično, da bi torej ljudje z višjimi dohodki sorazmerno prispevali več, tisti z nižjimi pa sorazmerno manj. »Najlažje je to doseči s prispevno stopnjo, kar pomeni, da vsi zavarovanci plačujejo enak odstotek od osnove, v absolutnem znesku pa tisti z višjimi dohodki plačujejo več kot tisti z nižjimi. Predlog je, da bi se namesto dopolnilnega zavarovanja plačevalo posebno zdravstveno nadomestilo, ki bi bilo odvisno od dohodkov. Tako bi bilo zdravstveno varstvo financirano bolj sorazmerno in solidarno,« pravi Strban.

V preteklih letih je bilo ob predlogih ukinitve sedanje ureditve dopolnilnega zavarovanja pogosto slišati ugovore, češ da bi zdravstvo delovalo veliko bolje, če bi se zavarovanje razširilo na več zasebnih zavarovalnic, in da je poudarjanje pomena solidarnosti pretirano, nekakšen relikt komunističnega sistema.

Strban se s tem ne strinja. »Solidarnost ni nekaj preživetega, nekaj, kar bi imelo negativen prizvok. Vtkana je tudi v mednarodno in evropsko zakonodajo. V sodobni družbi nihče ne more preživeti sam, živeti neodvisno od drugih, brez zdravstva, šol, cest in druge infrastrukture,« pravi.

Sam je spoznal eno od dežel, v kateri načela solidarnosti ne upoštevajo. »Družba kot taka skoraj ne obstaja, vsak se bori zase. Na eni strani je peščica premožnih, na drugi revni. Izobraževanje, zdravstvo in ceste so slabe, sistem socialnega in zdravstvenega varstva zelo omejen. Šibko javno zdravstvo bolnemu težko pomaga, kdor želi preživeti, gre k zasebnemu zdravniku. Vendar mora imeti denar,« pravi Strban.

V taki družbi si sam ne želi živeti. Si sploh kdo? Dostop do zdravstva pač ne sme biti stvar interpretacije ali celo samovolje. Prenova zakona o zdravstvenem varstvu in zavarovanju prav zato potrebuje podporo široke javnosti, saj je v njenem najglobljem elementarnem interesu.

Skopa država

Financiranje zdravstva se od nastanka države ni bistveno spremenilo. Nekateri poznejši ukrepi so šli v njegovo škodo, namesto v njegovo korist. Zmanjšal se je na primer prispevek za obvezno zavarovanje, ki ga za zaposlene iz bruto plač plačujejo delodajalci, s čimer je Slovenija postala edina evropska država, v kateri zaposleni plačujejo za zdravstvo višji prispevek kot delodajalci.

Država sama se do zdravstva obnaša mačehovsko. Od vseh držav EU zdravstvu namenja najmanj denarja iz proračuna (3 odstotke od vseh zbranih sredstev). Na drugi strani pa državljani za zdravstvene storitve plačujejo iz lastnega žepa več kot državljani večine drugih držav EU.

Slovenija sicer, gledano v celoti, za zdravstvo namenja manjši delež BDP kot Avstrija ali Nemčija. Naše zdravstvo glede na to sploh ne deluje slabo. Seveda pa nikakor ne deluje tako, kot bi lahko.

Zmotna pričakovanja

Marsikatero pričakovanje izpred treh desetletij se je izkazalo za povsem zmotno. To še posebej velja za prepričanje, da bodo zasebne zdravstvene institucije (ambulante, bolnišnice, zdravstvene zavarovalnice) za zdravje ljudi avtomatično skrbele bolj kot javne zdravstvene ustanove. V strokovnem in organizacijskem pogledu jim po večini ni mogoče veliko očitati. Toda v nasprotju z javnimi, ki opravljajo najzahtevnejše storitve, imajo zasebne ordinacije pred očmi tudi ali celo predvsem čim višji dobiček. Nazorna ilustracija so izvajalke dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Tri zasebne zdravstvene zavarovalnice imajo veliko višje obratovalne stroške kot javni Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Letno zberejo okoli 450 milijonov premij, v pridobivanje zavarovancev pa jim ni treba vlagati veliko napora, saj je dopolnilno zavarovanje, ki je formalno sicer prostovoljno, zaradi grožnje visokih doplačil iz lastnega žepa pravzaprav obvezno. Tri zasebne zavarovalnice s tem zavarovanjem ustvarjajo visok dobiček, skupaj okoli 60 milijonov evrov letno, ki pa gre v zasebne žepe njihovih lastnikov, namesto v javno zdravstveno blagajno.

Mija Repovž