Krhko starost naj zamenja čvrsta starost
Doc. dr. Branko Gabrovec
Starostna krhkost in oslabljenost sta pogost in naraščajoč zdravstveni in socialni izziv. S starostjo naraščata in sta tudi glavna dejavnika, ki vplivata na povečanje stroškov zdravljenja pri starejših. Ocenjujejo, da je v Evropi 17 odstotkov starejših od 65 let krhkih, 44 odstotkov pa je predkrhkih. Ta delež se viša od severne Evrope proti južni Evropi. Dobra novica je ta, da je mogoče proces, ki vodi v starostno krhkost in oslabljenost, upočasniti ali popolnoma zavreti.
Pojem krhkosti je pri nas še razmeroma neznan, pa tudi natančna definicija krhkosti še ni izdelana. Najpogosteje pa krhkost opredeljujejo kot sindrom, ki je povezan z visokim tveganjem za neugodne zdravstvene izide in predstavlja zdravstveno stanje, ko so zaradi številnih vzrokov in dejavnikov zmanjšane mišična moč, vzdržljivost in fiziološke funkcije.
Najpogosteje je omenjena fizična krhkost, vendar pa je po mnenju mnogih treba upoštevati tudi druge komponente, kot so kognitivno stanje (miselne sposobnosti), razpoloženje, socialne in ekonomske okoliščine, življenjsko okolje, življenjski slog, nezmožnost in motnje čutil, predvsem pa multimorbidnost – ko ima neki posameznik več bolezni hkrati. Krhkost je stanje visokega tveganja za slabše zdravstvene izide, ki vključujejo nezmožnost gibanja, invalidnost in odvisnost od pomoči drugih pa tudi povečano tveganje za padce, hospitalizacijo, potrebo po dolgotrajni oskrbi in smrt.
Starostno krhkost povezujemo s pešanjem telesnih, funkcionalnih in kognitivnih zmogljivosti. Otežene telesne zmogljivosti lahko vodijo tudi v invalidnosti, oteženi so na primer stanje, vzdrževanje ravnotežja in hoja. Pešanje funkcionalnih zmogljivosti pomeni nezmožnost vključevanja v dejavnosti, ki so poglavitne ali zaželene za vsakodnevno življenje, kar lahko vodi v izgubo neodvisnosti. Pešanje kognitivnih zmogljivosti pa je poslabšanje možganskih zmožnosti, ki lahko vodijo v delirij, izgubo spomina in težave z jezikom, razmišljanjem ter presojo.
O krhkosti govorimo, kadar sta izpolnjeni vsaj dve merili od petih, ki opredeljujejo stanje krhkosti. Ti dejavniki so spol, starost, dohodek, življenjski slog, zakonski stan in multimorbidnost.
Pojem krhkosti tako predstavlja povečano ranljivost posameznika, kar vpliva tudi na njegovo zdravstveno stanje. Vendar krhkosti ne enačimo s staranjem. Krhek človek je slaboten in fizično oslabel človek, ki hodi počasneje, njegovo kognitivno zaznavanje je nekoliko počasnejše, stisk roke je manj čvrst. Pri njem obstaja povečano tveganje za padce pa tudi za pojav dodatnih bolezni. Ko takšna oseba enkrat pade in obleži, je njegovo stanje veliko težje izboljšati.
Krhek človek je manj samostojen
Krhkost bomo najbolje razumeli, če različna stanja pogledamo s primeri.
Prva stopnja je ranljivost. To je na primer univerzitetni profesor, ki se je upokojil pred tremi leti. Pred letom dni mu je umrla žena, od tedaj živi sam. V zadnjih mesecih je dvakrat padel, in to brez hujših posledic. Vsakodnevno življenje mu otežujeta oslabljen vid in sluh. Še vedno si sam pripravlja obroke, hodi na sprehode, ne potrebuje pomoči pri osebni higieni in oblačenju. Jemlje zdravila za bolezni srca in ožilja. Zanj bi lahko rekli, da je ranljiva oseba, kar pomeni nekakšno stanje predkrhkosti.
Rahlo krhka je na primer oseba, kot je 75-letna Danica. Pred osmimi leti ji je umrl mož, od tedaj živi sama. Hčerka in vnuki jo obiščejo enkrat na mesec. Začela je pozabljati nedavne dogodke in potrebuje pomoč pri ravnanju z denarjem in jemanju zdravil. Počuti se utrujeno in si ne more več pripravljati obrokov. Je pod skrbnim nadzorom družinskega zdravnika in patronažnih sester.
Kot primer dokaj krhke vzemimo 85-letno Gabrijelo. Zaposlena je bila kot tajnica do svojega 60. leta. Takrat je še vsak dan hodila 30 minut do delovnega mesta. Je strastna ljubiteljica križank in živi s svojo petinpetdesetletno hčerko. Ne jemlje nikakršnih zdravil. V zadnjih šestih mesecih je nenadoma izgubila težo zaradi okrevanja po pljučnici. Hčerka ji pomaga pri oblačenju in vsakodnevnih opravilih.
Zelo krhek je 69-letni Matej, upokojeni gradbeni delavec. Nekoč je sprehajal svojega psa trikrat na dan. V zadnjih desetih letih je imel različne zdravstvene težave in v zadnjem letu je bil sprejet v bolnišnico zaradi akutne astme, drugič pa zaradi operacije kolena. Živi s svojo petinšestdesetletno ženo. Potrebuje pomoč pri osebni negi. Zadnjih nekaj mesecev je njegovo stanje stabilno in redno jemlje zdravila.
Izredno krhka je Vanda. Stara je 85 let. Do sredine svojih petdesetih let se je redno ukvarjala s športom. Po upokojitvi je občasno pazila svoje vnuke. Pred tremi leti pa so pri njej odkrili obolenje jeter, ki se je slabšalo. Pred dvema mesecema se je preselila k hčerki in je popolnoma odvisna od nje, saj je obležala. Ima večje težave s kratkoročnim spominom. Potrebuje podporo zdravnikov in patronažne sestre. Približuje se koncu svojega življenja.
Kako krhkost obvladovati?
Krhkost ni neizogibna posledica staranja. Lahko jo preprečimo in tako starim ljudem omogočimo daljše in bolj zdravo življenje. Stanje se z ustreznimi intervencijami lahko celo popravi. Zato je Evropska komisija razpisala projekt skupnega ukrepanja za obvladovanje krhkosti in ga poimenovala Advantage. Vanj je vključenih 22 držav članic, med njimi tudi Slovenija, in 40 partnerskih organizacij ter poteka od januarja 2017 do konca leta 2019. Nosilec projekta pri nas je Nacionalni inštitut za javno zdravje in v novembru so na temo obvladovanja krhkosti organizirali znanstveno konferenco z mednarodno udeležbo.
Kot pravi doc. dr. Branko Gabrovec, projekt predstavlja edinstveno priložnost povezovanja in ozaveščanja strokovne in splošne javnosti o krhkosti, njenem obvladovanju in mogočih intervencijah na tem področju. »Na konferenci smo predstavili prve rezultate projekta, ki bodo služili za pripravo enotnega evropskega modela preprečevanja krhkosti. Ta bo predstavljal osnovo za to, da bodo države članice lahko izboljšale lastne strategije za obvladovanje krhkosti in multimorbidnosti. Obvladovanje krhkosti vključuje tako prepoznavanje, oskrbo kot tudi izobraževanje,« je dejal dr. Gabrovec, ki projekt vodi.
Kateri pa so ukrepi, s katerimi lahko na sistemski ravni in na ravni posameznika stanje izboljšamo? Dr. Branko Gabrovec: »Največ lahko kot posamezniki naredimo na področju preventive, sem spadajo telesna dejavnost, prehrana, predpisovanje zdravil pa tudi uporaba informacijsko-komunikacijskih tehnologij. Na sistemski ravni je treba prepoznavanje predkrhkosti in krhkosti prenesti na primarni nivo zdravstvenega varstva in hkrati uporabiti dobre prakse, kot so referenčne ambulante in zdravstvenovzgojni centri.«
Pomemben del obvladovanja krhkosti predstavljajo presejalni programi. Pri nas se presejanje že izvaja na Geriatričnem oddelku UKC Ljubljana. Paciente, ki se zdravijo tam, pregledajo z vidika krhkosti oziroma naredijo celovito geriatrično oceno. Kot je povedal dr. Gabrovec, je namen projekta Advantage razviti smernice in merila za presejanje znotraj primarnega zdravstvenega varstva, da bodo lahko vsakega starejšega posameznika pregledali in ocenili z vidika krhkosti in priporočili ukrepe za izboljšanje stanja.
Telovadba in prehrana
Na kakšne načine lahko krhkost upočasnimo oziroma preprečimo? »En način je na kliničnem področju, kjer se krhkost diagnosticira. Potem so to telesna vadba, prehrana, zdravljenje z zdravili. Do konca lanskega leta smo pripravili deset prvih priporočil, kaj bi lahko na katerem od naštetih področij naredili. Pripravili smo tudi osnovne ukrepe za obvladovanje krhkosti.« Največ lahko naredimo na področju telesne vadbe. »Priporočljiva je dokaj redna intenzivna in višjeintenzivna telesna vadba, program vadbe pa naj bi trajal vsaj osem tednov, da bi bili lahko vidni rezultati oziroma izboljšanje. Vadba mora biti prilagojena starejšim in njihovemu zdravstvenemu stanju.« Seveda pa mora potem posameznik vadbo nadaljevati. V sodelovanju s Fakulteto za šport nameravajo do maja oblikovati sistem vaj, primeren za starejše.
Po mnenju prof. dr. Vojka Strojnika s Fakultete za šport je sedeči življenjski slog najpomembnejši dejavnik za razvoj kroničnih bolezni. Prepričan je, da telesna dejavnost in vadba ne le zavreta, pač pa tudi preprečita krhkost. Vendar pa ni vsaka vadba že dovolj dobra. Nizkointenzivna vadba ni dovolj učinkovita za upočasnitev razvoja krhkosti. Zmerna telesna dejavnost in vadba upočasnita razvoj krhkosti v nekaterih starostnih skupinah (nad 65 let), intenzivna vadba pa upočasni razvoj krhkosti pri vseh starejših osebah. Pomemben je tudi obseg vadbe. Različne vrste vadbe pri krhkih starejših osebah izboljšajo moč, vzdržujejo ali celo povečajo delež nemastne telesne mase ter izboljšajo aerobno moč in ravnotežje. Z vadbo torej lahko izboljšamo kakovost življenja in zmanjšamo možnosti padcev.
Kot najprimernejša je priporočena mediteranska prehrana. Ugotovili so, da starejši zaužijejo premalo beljakovin. Razlog za to je seveda tudi stopnja revščine, saj si marsikdo ne more privoščiti, da bi kupoval meso in ribe v zadostni meri. Splošno zdravstveno priporočilo je, da naj bi starejši zaužili 1 gram do 1,2 grama beljakovin na kilogram telesne mase. Mišice namreč s starostjo že tako in tako upadajo, če pa ne zaužijemo zadosti beljakovin, se to zgodi še hitreje. Priporočljivo je dodatno vnašanje vitamina D.
Ustrezno zdravljenje z zdravili
Starejši bolniki imajo običajno več kroničnih bolezni in jih pogosto zdravijo z več zdravili istočasno. (Multimorbidni sta skoraj dve tretjini posameznikov, starejših od 80 let.) Več kot 50 odstotkov ljudi, starih 65 let ali več, prejema pet ali več zdravil sočasno. Ustrezno zdravljenje je torej pri njih ključnega pomena. Marjetka Jelenc z Nacionalnega inštituta za javno zdravje je na omenjeni konferenci povedala, da »neustrezno predpisovanje zdravil ali predpisovanje zdravil, ki niso indicirana, poveča pojavnost neželenih učinkov, interakcij med zdravili, poveča pa se tudi število dni, prebitih v bolnišnici, ter stroški nege. Ne nazadnje se s tem poslabša tudi krhkost.«
V okviru projekta Advantage so ugotovili, da je za oceno polifarmakoterapije (predpisovanje večjega števila zdravil hkrati) pri starejših na voljo veliko orodij, a nobeno od njih ne vključuje vseh vidikov. »Države članice morajo zato izdelati programe, ki bodo urejali področje predpisovanja zdravil starejšim in bodo usmerjeni v bolnika. Velik izziv predstavlja usposabljanje zdravnikov, da dobijo dovolj znanj za obvladovanje multimorbidnosti in klinične kompleksnosti pri starejših bolnikih,« je poudarila Marjetka Jelenc. Dodala je še, da dodatni izziv predstavlja sodelovanje z bolniki, da bi se ti bolj zavedali pomembnosti lastnega sodelovanja pri odločitvah o zdravljenju in uživanju zdravil. »Za mnoge bolnike je namreč režim zdravljenja neprijeten in vpliva na kakovost njihovega življenja. Lahko se zgodi, da ne jemljejo zdravil po navodilih, kot so bila predpisana, in to negativno vpliva na zdravljenje ter seveda predstavlja tudi dodatni strošek.«
Namen projekta Advantage je tudi ta, da bi čim več starostnikov živelo kakovostno in zdravo starost. Starostno krhkost naj bi zamenjala čvrsta starost.
Primeri čvrste starosti:
Vlado, 75 let, živi s svojo ženo, je krepak in motiviran. Redno telovadi in se namerava udeležiti dobrodelnega polmaratona. Skrbi za vrt in hišo. Redno jemlje zdravila za uravnavanje visokega krvnega tlaka.
Draga, 78 let, živi s svojim možem in njegovo sestro, kuha in skrbi za hišo. Počuti se zdravo in motivirano, občasno pazi vnuke. Redno hodi na sprehode in v kino s prijatelji. Ima sladkorno bolezen in skrbi za pravilno prehrano.
Gabi, 72 let, živi s svojim 79-letnim bratom, ki ima kronično obolenje. Počuti se zdravo in motivirano, nima zdravstvenih težav in se udeležuje letnih pregledov pri zdravniku. Redno plava in gre vsako popoldne na dolg sprehod. Skrbi za hišo in svojega brata.
