Dileme o holesterolu
Prof. Aleš Blinc
Francoska dokumentarna oddaja Holesterol – velika prevara?, ki so jo pred kratkim predvajali na nacionalni televiziji, je vzbudila nemalo pozornosti. Zdravniki, po večini evropski, a tudi kakšen ameriški, so dokazovali, da je bila teza o škodljivosti holesterola, ki jo je pred desetletji lansiral ameriški fiziolog Ancel Keys in jo je pozneje sprejela tudi evropska uradna medicina, plod manipulacij. Zniževanje holesterola z zdravili naj bi bilo pogosto nesmiselno. Škodljivejši za žile naj bi bil kalcij, od živil pa naj bi bil nevarnejši sladkor kot maščobe.
V oddaji so bile predstavljene metodološke spornosti takratnih raziskav. Navedeni so bili primeri načrtnega izločanja nasprotnih argumentov in izobčenja tistih, ki se s tezo o škodljivosti maščob in njihovega vpliva na višino holesterola niso strinjali. Poudarjena je bila konkretna korist živilske industrije, ki se je zaradi Keysove teze usmerila v proizvodnjo rastlinskih olj in iz njih narejenih maščob, kakršna je tudi margarina. Pod vprašaj je bila postavljena velika prepletenost medicinskih združenj, uglednih zdravniških revij in organizacij z visoko donosnimi farmacevtskimi podjetji. Poudarjeni so bili dvomi o smiselnosti preventivnega zniževanja holesterola z najpogostejšimi zdravili, statini, češ da ni dokazov, da bi bilo zato srčnih infarktov ali prezgodnjih smrti manj, povzročajo pa druge težave.
Oddaja je bila za laike prepričljiva, celo šokantna. Marsikdo, ki mu zdravniki polagajo na srce, naj zniža holesterol, če se hoče izogniti srčnemu infarktu, možganski kapi, prezgodnji smrti, se je znašel v dilemi, komu verjeti, svojemu zdravniku ali neizprosnim kritikom, ki jih je bilo slišati v dokumentarcu.
Prof. Aleš Blinc, predstojnik oddelka za žilne bolezni v ljubljanskem kliničnem centru, pravi, da v tako dobro uglašene zarote ne verjame. Kot na vseh drugih področjih je po njegovem tudi pri pogledih na škodljivost holesterola mogoče srečati goreče vernike in prav tako goreče nasprotnike.
»Farmacevtska industrija je seveda zainteresirana, da svoje izdelke prodaja, tega nihče pri zdravi pameti ne bo zanikal. Naloga medicine pa je, da ovrednoti dokaze o koristnosti in tveganju zdravil. Vemo, da imajo lahko zdravila vselej tudi stranske učinke. Dokaze o koristi in tveganju obravnavajo strokovnjaki, ki morajo razumeti raziskave v globino. Šele na tej podlagi se odločijo za oblikovanje priporočil zdravnikom. Zdravniki zdravila predpišemo, ko je korist večja od potencialne škode,« pravi Blinc.
Stari in novi grehi
Kakor koli, glede holesterola je v zadnjem času prišlo do nekaterih sprememb. Gledano v celoti, na holesterol ne gledamo več kot na nekaj samo po sebi negativnega, kot je veljalo nekaj časa, opozarja Blinc.
»Holesterol kot tak ni samo škodljivec, temveč je nujno potrebna sestavina človeškega telesa, saj je pomemben sestavni del vseh celičnih membran, tudi mielinskih ovojnic možganskih živčnih celic, in sodeluje pri izdelavi spolnih in drugih hormonov ter vitamina D. Da se živo bitje lahko giblje, mora imeti prožne membrane. Prožnost jim zagotavlja prav holesterol, ki ga proizvajajo celice same,« pravi Blinc.
»Včasih smo tudi mislili, da obstaja zelo enostavna zveza: več hrane, bogate s holesterolom, več srčno-žilnih bolezni. Zdaj že dalj časa vemo, da ni tako,« pravi prof. Aleš Blinc. Po raziskavah kar 70 do 80 odstotkov holesterola proizvede telo samo, le preostanek, 20 do 30 odstotkov, vnesemo s prehrano.
Največ holesterola, pravi Blinc, je v jajčnem rumenjaku, in sicer 200 mg. »V preteklosti je zato jajce veljalo za holesterolsko bombo in zelo škodljivo. Toda izkazalo se je, da to ne drži. Zdaj vemo, da s hrano vnesen holesterol zelo malo vpliva na to, koliko delcev, iz katerih nastaja škodljiv LDL-holesterol, bodo jetra izločala,« pravi Blinc.
Evropsko kardiološko združenje za bolezni srca in ožilja je jajca s seznama odsvetovanih živil zato leta 2012 črtalo, nekaj pozneje pa je to storila tudi Ameriška kardiološka zveza. Ta ga je pred desetletji v skladu s Keysovimi nauki uvrstila na seznam odsvetovanih živil, evropski kardiologi pa so priporočilo – kot večino drugih – vzeli za svoje. Na seznamu škodljivih živil se je zaradi načina pridobivanja iz rastlinskih olj pred časom znašla tudi margarina. »Kdor je namesto masla, ki vsebuje nasičene maščobe in nekaj holesterola, jedel sicer zelo priporočano margarino, si je naredil medvedjo uslugo, saj je vsebovala nenasičene transmaščobe. Zdaj margarino delajo drugače in ni več škodljiva,« pravi Blinc.
Take spremembe niso nič novega. Deloma jih povzroči napredek znanosti; nekatera spoznanja doživijo dopolnitve ali popravke šele potem, ko se njihovi avtorji poslovijo od tega sveta. Keys, tudi oče močno priporočanega sredozemskega načina prehrane, je umrl leta 2004. Nasprotniki njegove teze o škodljivosti holesterola za srčno-žilne bolezni odtlej nemoteno in še bolj vneto dokazujejo, da se je motil.
Neizpodbitno škodljiv LDL
Po Blinčevih besedah v zadnjem času velja stališče, da povečanje škodljivega LDL-holesterola povzročajo nasičene, zlasti živalske maščobe, še dosti bolj pa nenasičene transmaščobe, ki nastanejo pri toplotni obdelavi rastlinskih olj. Za najškodljivejša hranila danes veljajo prepečena hrana, čips, pokovka, industrijsko narejeni keksi ter pecivo in podobni izdelki, ki vsi po vrsti vsebujejo nenasičene transmaščobe, torej neživalske maščobe.
Spoznanja, da je LDL-holesterol, torej t. i. slabi holesterol, glavni škodljivec za žile, pa ameriška in evropska uradna medicina nista preklicali. Da bi to razumeli, je treba po Blinčevem mnenju poznati delovanje lipoproteinov, ki prenašajo holesterol. Iz jeter se izločajo delci, tako imenovani VLDL-lipoproteini z zelo majhno gostoto, ki celicam dostavljajo gorivo, trigliceride. Ko celice trigliceride odvzamejo, se VDVL-lipoproteini postopoma spremenijo v LDL-lipoproteine z majhno gostoto, ki jim pravijo slabi oziroma škodljivi holesterol. Poleg VLDL-proteinov pa obstajajo še HDL-lipoproteini, t. i. dobri holesterol, ki potegnejo slabi holesterol nazaj proti jetrom in ga z žolčem izločijo.
»LDL-holesterol je dokazano škodljiv. Nalaga se na žilne stene in jih oži, pospešuje njihovo vnetje, zaradi česar lahko obloga poči, tam nastane strdek in pride do zamašitve žile. To vemo iz najrazličnejših epidemioloških in intervencijskih raziskav,« pravi Blinc.
Kako se odločajo zdravniki
Naši zdravniki se glede obravnave pacientov s povišanim holesterolom ne odločajo na pamet, ampak na podlagi smernic za obravnavo dislipidemij. V glavnem gre za prevod evropskih smernic, ki jih sprejemata Evropsko združenje za kardiologijo in Evropsko združenje za aterosklerozo. Združenje kardiologov Slovenije, ki strokovno skrbi za prenos priporočil v slovensko prakso, je dodalo le majhen avtorski del.
Smernice so obsežen strokovni članek s priporočili, ki jih posodabljajo, prihajajo pa tudi nove raziskave praviloma vsakih nekaj let. Kateri so glavni poudarki veljavnih? Združenje kardiologov Slovenije v uvodnem delu pravi, da imata kaki dve tretjini odraslih slovenskih državljanov holesterol višji od priporočene zgornje vrednosti. Začetne raziskave na živalih so temeljile na študiju povezav aterosklerotičnih sprememb in uživanja prehrane, bogate s holesterolom in nasičenimi maščobami. Pri različnih živalskih vrstah se je pokazala povezanost med LDL-holesterolom in aterosklerozo, to pa so potrdile tudi nekatere poznejše genetske raziskave ipd. Vendar Združenje kardiologov Slovenije priznava, da je razumevanje procesov kljub vsemu »še daleč od popolnosti«. Poudarja pa, da je zvišana vrednost holesterola, še zlasti LDL, »sorazmerno najmočnejši med poglavitnimi neodvisnimi dejavniki za pojav srčno-žilnih obolenj in zapletov«. Drugi pomembni dejavniki so visok krvni tlak, sladkorna bolezen, kronično obolenje ledvic, kajenje, telesna nedejavnost, prekomerna teža.
Smernice posebej opozarjajo, da je s pomočjo ustrezne prehrane mogoče vrednost škodljivega LDL-holesterola v povprečju zmanjšati za največ 10 do 20 odstotkov. »Tako moramo kar v tretjini primerov v primarni preventivi in glede na najnovejša priporočila pri najmanj štirih petinah bolnikov z očitnimi srčno-žilnimi boleznimi uporabljati zdravila, pri čemer so za zdaj najučinkovitejši statini,« ugotavljajo.
Pri pacientih z več tveganji pa zdravniki presojajo, ali je skupna ogroženost tako velika, da potrebujejo zdravila. Smernice zdravnikom nalagajo izdelavo ocene o 10-letni ogroženosti za usodne srčno-žilne dogodke. Ogroženost je lahko zelo velika, velika ali zmerna glede na to, ali pacienti že imajo kakšno srčno-žilno bolezen, so morebiti preboleli srčni infarkt ali možgansko kap, imajo hujšo obliko sladkorne bolezni ali ledvic. Programe za izdelavo ocene imajo zdravniki v svojih računalnikih.
Do obstoječe metode za izračun 10-letne ogroženosti so slovenski kardiologi zadržani. Ugotavljajo, da je nastala na podlagi meritev izpred mnogih let. Projekcije o ogroženosti so postavljene na podlagi povprečnih vrednosti, namesto posameznikove. Poleg tega metoda prenaša podatke iz ZDA na evropsko populacijo. Svoje tabele ogroženosti, značilne za Slovenijo, nimamo.
Pri zniževanju holesterola pa tudi same smernice izrecno priporočajo previdnost: »Postopati moramo oprezno in paziti, da zdravljenja ne uvajamo prehitro. Spremembe življenjskega sloga dolgoročno izrazito koristijo, medtem ko moramo zdravljenje z zdravili vedno pretehtati v luči pričakovanih neželenih učinkov.« Smernice nalagajo posebno previdnost pri predpisovanju zdravil pri starejših pacientih. Nemara je zanimivo: neka avstrijska raziskava je pokazala, da je mogoče zelo visoko starost, več kot 80 let, doseči kljub visokemu holesterolu. Blinc pravi, da je to mogoče, če so bili starostniki sicer zdravi.
Smernice vsebujejo tudi priporočila glede višine slabega LDL-holesterola. Pri načeloma zdravih ljudeh, torej takih brez izraženih srčno-žilnih težav, naj bi dosegal manj kot 2,5 milimola na liter, če že imajo srčno-žilno bolezen, pa manj kot 1,8 milimola na liter. Pri zmerno ogroženih naj bi bil nižji od 3 milimolov.
Prof. Blinc je – nekoliko presenetljivo – še radikalnejši. »Še bolje je, če je LDL nižji,« pravi. »Čim nižje, tem bolje.« Na vprašanje, zakaj smernice nenehno znižujejo zgornje meje LDL-holesterola, Blinc odgovarja: »Ni prenizke spodnje vrednosti slabega holesterola. To je treba vedeti. Drži, da so nizke vrednosti holesterola v krvi lahko posledica različnih bolezni, vendar gre za posledico, ne vzrok. Nizke vrednosti holesterola ne povzročajo raka ali možganskih krvavitev.«
Za preprečevanje visokega slabega holesterola pa je po Blinčevih besedah še vedno najpomembnejši zdrav življenjski slog. »To je temelj, tu se ni nič spremenilo. Treba je skrbeti za primerno telesno težo, gibanje in uravnoteženo prehrano. Najboljša je sredozemska prehrana z dosti zelenjave, sadja, malo rdečega mesa, več perutnine, rib ter nerafiniranim in naravno pridobljenim olivnim oljem.«
Kaj nam – po vsem predstavljenem – torej preostane?
Brez zaupanja zdravnikom ne gre. Razloga, da bi jih kar povprek sumničili, ni. Dobri zdravniki pacienta pri morebitnem razmisleku o zdravilu tako ali tako vključijo v odločitev; to jim navsezadnje nalagajo tudi smernice. Za pacienta pa je vselej, ne le v primeru holesterola, dobrodošlo, da o svoji bolezni, novih dognanjih, morebitnih dilemah in zdravilih ve čim več. Nekaj zrnc zdravega dvoma praviloma ne škodi.
