Robotske operacije so kirurgija prihodnosti
Zdravje
Dr. Simon Hawlina
Kar je bilo še pred nekaj desetletji nepredstavljivo, je danes vsakodnevna praksa v dveh slovenskih bolnišnicah. Sistem za robotsko kirurgijo so v Splošni bolnišnici (SB) Celje imeli že pred 15 leti, v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana pa so prvo operacijo s pomočjo robota izvedli leta 2018. Večino tovrstnih operacij naredijo urologi, tretjino abdominalni kirurgi. Prednosti za bolnike so v primerjavi zlasti s klasičnimi in tudi laparoskopskimi operacijami velike. Dolgoročno gledano ima koristi tudi zdravstvena blagajna.
Oprema je sicer draga, osebje pa mora biti vrhunsko usposobljeno. Za zdaj imamo dva robotska sistema (platformi) da Vinci, po enega v Celju in Ljubljani, kjer si kirurgi zelo prizadevajo, da bi ministrstvo za zdravje odobrilo nakup še enega robota (stane okoli tri milijone evrov), saj bi tako lahko robotiko vpeljali še na druga področja kirurgije. Z novo pridobitvijo ter vrhunsko usposobljenimi in v tujini zelo cenjenimi slovenskimi strokovnjaki bi UKC Ljubljana lahko postal regijski izobraževalni center za celoten Balkan. Že zdaj je zanimanje tujih zdravnikov, zlasti iz nekdanje Jugoslavije, za izobraževanje na področju robotskih operacij veliko.
Kaže, da bo da Vinci kmalu dobil konkurente, torej nove platforme drugih ponudnikov, kar bo ceno zagotovo znižalo. »Če ne bomo sledili razvoju medicine in tehnologije, bo Slovenija v nekaj letih nazadovala, saj nas drugi že prehitevajo. Bolgarija in Romunija imata vsaka že po približno 20 robotskih platform, Hrvaška tri, druge države nekdanje Jugoslavije še nobene,« pravi doc. dr. Simon Hawlina, dr. med., s Kliničnega oddelka za urologijo UKC Ljubljana in predsednik Združenja urologov Slovenije. Poleg njega robotske operacije opravlja še pet abdominalnih kirurgov (prof. Jan Grosek, doc. Gregor Norčič, dr. Primož Sever, dr. Andraž Hubad in dr. Miha Petrič), štirje urološki kirurgi (dr. Jure Bizjak, dr. Andraž Kondža, dr. Uroš Fekonja in dr. Peter Trošt), v lanskem letu pa so v robotski program vstopili še ginekologi (doc. Mija Blaganje in dr. Vid Janša). V SB Celje robotske operacije delajo urologa dr. Sandi Poteko in dr. Klemen Jagodič, abdominalni kirurg prim. Igor Černi, od lani pa še ginekologa mag. Jakob Koren in Goran Buser kot asistent mag. Korena.
Vsi operaterji so se morali za delo z robotom izobraziti najprej v tujini, tako namreč zahteva proizvajalec platforme. Nato pa morajo znanje stalno nadgrajevati v tujih centrih – na primer za operacije na jetrih in trebušni slinavki v Dallasu v ZDA, za ledvice in prostato v Londonu v Angliji, v Bruslju v Belgiji in v Clevelandu v ZDA, prek spleta, na kongresih, simpozijih. Aprila je tako v Ljubljani potekal 3. simpozij robotske kirurgije, na katerem je tekla beseda o zapletih robotsko asistiranih kirurških posegov.
Občutne prednosti
Operacija s pomočjo robotskega sistema je izjemno natančna. Kirurg sistem upravlja in nadzoruje prek konzole in instrumentov, ki so vpeti na bolnika. Konzola je lahko poljubno oddaljena od bolnika, lahko je celo na drugem koncu sveta. Prvo operacijo na daljavo je leta 2001 izvedel francoski kirurg, ki je konzolo upravljal v New Yorku, bolnico pa so na operacijski mizi pripravili v Franciji; žolčnik ji je uspešno odstranil. Tudi dr. Hawlina je bil v tujini že večkrat priča operacijam na daljavo, vendar pravi, da so takšne operacije smiselne le v izobraževalne namene.
No, v UKC vse poteka v enem prostoru. Imajo dve konzoli, kar je nadvse dobrodošlo predvsem zaradi izobraževanja. Za eno konzolo sedi operater, za drugo, na primer pri zahtevnih operacijah, pa še en operater, nadzorni kirurg ali opazovalec. Konzola je opremljena z ročnimi (za vsako roko en krmilnik) in nožnimi komandami (pedali). Ob operacijski mizi je kirurg asistent. Med operacijo je sistem povezan z nadzornim centrom v Italiji. Sogovornik poudari pomen dobrega sodelovanja vseh v timu, v katerem imajo pomembno vlogo tudi anesteziologi in medicinske sestre, ki so izurjene za tovrstne operacije.
»Robotsko asistirana operacija je v primerjavi s klasično, odprto operacijo minimalno invaziven kirurški poseg, pri katerem kirurg operira skozi več manjših kirurških rezov z uporabo robotsko kontroliranih kirurških instrumentov. Kirurgu omogoča več fleksibilnosti, natančno manevriranje z instrumenti, boljšo 3D vizualno predstavitev in desetkratno povečavo kirurškega polja.« Robotska operacija je podobna laparoskopski: vstopne točke v telo so trokarji (vodila oziroma cevke, skozi katere so vstavljeni instrumenti), rezi so majhni, trebušno votlino napolnijo s plinom (ogljikovim dioksidom), da se trebušna stena umakne od organov in ima kirurg lažji dostop do tarčnega organa, vendar jo prekaša v vseh pogledih. Pri laparoskopski operaciji so instrumenti togi, preglednost manevriranja je slabša in natančnost posega je občutno manjša, pojasnjuje sogovornik.
Dokazano oziroma dokumentirano je, da ima robotsko asistiran pristop v primerjavi s klasično operacijo veliko prednosti: manj rezov, manj izgube krvi med operacijo, manj bolečin po operaciji, manj zapletov, krajše bivanje v bolnišnici (če gre vse po načrtih, gre bolnik lahko domov že naslednji dan), hitrejše okrevanje (čez dva do tri tedne že lahko opravlja večino aktivnosti), manjšo uporabo protibolečinskih zdravil, manjše brazgotine in boljše kozmetične rezultate, našteva dr. Hawlina. Poleg tega ena robotska operacija omogoča več posegov hkrati, tako da bolniku ni treba večkrat na operacijsko mizo. V UKC Ljubljana so kot prvi na svetu že opravili nekaj takih posegov, in sicer na dveh organskih sistemih, na primer rak danke in prostate, rak tankega črevesja in nadledvičnice, rak repa trebušne slinavke in ledvice. Sogovornik poudarja, da so robotske operacije izredno uspešne in skrajšujejo čas odsotnosti z dela, kar je koristno tudi za državno blagajno.
Trajanje takšne operacije je nekoliko daljše od klasične in primerljivo z laparoskopsko operacijo. Tako je predvsem zaradi priprave bolnika na poseg, na primer nekoliko zahtevnejša anesteziološka priprava, pravilna namestitev na operacijsko mizo itd.
Največ operacij prostate
V UKC Ljubljana največ robotsko asistiranih operacij naredijo urologi (od leta 2018 do zdaj približno 1100) in abdominalni kirurgi (približno 600). »Operiramo vsak dan, tako da smo po opravljenih operacijah na platformo v evropskem vrhu.« V svetu predstavljajo robotske operacije približno tri odstotke vseh operacij, vendar se bo ta delež zagotovo povečal, je prepričan sogovornik, ki je veliko pripomogel k razvoju in razširjenosti robotske kirurgije v Sloveniji.
Kirurgijo s pomočjo robota, ki je doživela razcvet v zadnjih 25 letih, so najprej razvijali za operacijo srca, vendar se je izkazala kot izjemno uporabna za operacije prostate, tako da danes večino operacij prostate opravijo s to metodo. V Ljubljani raka prostate operirajo z robotom v 90 do 95 odstotkih. »Prostata, ki leži v medenici pod mehurjem, je težko dostopna, z robotom pa je do nje veliko lažje priti. Zgodnji funkcionalni rezultati so v primerjavi s klasično in laparoskopsko operacijo boljši, saj lažje ohranimo okoliške živce, ki skrbijo za erekcijo, in ne poškodujemo sfinktra, ki skrbi za zadrževanje urina. Po zelo dobrih izkušnjah z operacijo prostate so se robotske operacije razširile na ledvice, mehur, testise in tudi na področje abdominalne in ginekološke kirurgije.«
Od leta 2018 na Kliničnem oddelku za urologijo UKC Ljubljana robotsko asistirano izvedejo tudi več kot 80 odstotkov parcialnih nefrektomij (odstranitev tumorja iz ledvice); za operacijo so primerni bolniki s karcinomom ledvičnih celic v nizkem stadiju bolezni in s premerom tumorja do sedem centimetrov in če je ta operacija mogoča in tehnično izvedljiva, pojasnjuje urolog kirurg. »Operiramo lahko tudi večje tumorje na neugodnih mestih, z uporabo intraoperativnega ultrazvoka pa lahko najdemo tudi manjše satelitske tumorje, ki jih s CT preiskavo pred operacijo nismo odkrili in jih je treba nujno izrezati, sicer pride do ponovitve bolezni. Pomembno je, da s to operacijo ohranimo zdrav organ, ledvična funkcija pa se bistveno ne spremeni, kar je pomembno za normalno življenje.« Parcialna nefrektomija je še posebno koristna za bolnike, ki imajo samo eno ledvico; če bi ostali še brez druge, bi bili obsojeni na dializo in čakanje na presaditev organa.
V svetu za zdaj poleg uroloških operacij (prostata, ledvice, mehur, testisi, rekonstrukcija) z roboti operirajo še debelo črevo, danko, jetra, želodec, trebušno slinavko, ščitnico, dojke, uporabljajo jih tudi pri nekaterih boleznih in stanjih v ginekologiji in drugih specializacijah. V ZDA tako operirajo tudi srce.
Robotsko asistirane operacije verjetno ne bodo povsem nadomestile klasičnih operacij, saj za vse bolnike niso najboljša izbira, recimo pri zelo napredovani bolezni, pri zelo velikih tumorjih, pri bolnikih, ki z anesteziološkega vidika niso primerni za robotsko operacijo, pri poškodbah notranjih organov, hujših vnetjih ... »Vedno pretehtamo, ali bi z robotom imeli možnost boljše izvedbe in bi dosegli boljše rezultate kot s klasično/laparoskopsko operacijo,« je zatrdil Simon Hawlina. Pomembno je, da kirurg ne obvlada samo robotske tehnike, temveč tudi klasično in laparoskopsko, saj mora biti v primeru težav z opremo sposoben operacijo nadaljevati brez pomoči robota. Do zdaj takšnih primerov v Sloveniji ni bilo.