Virus za streznitev

apr. '20

»Z morebitno resno epidemijo koronavirusa se bo v celoti pokazala dolgoletna nedohranjenost javne zdravstvene mreže – kadrovska, finančna in prostorska. Če bo treba hospitalizirati več tisoč ljudi, jih ne bomo imeli kje nastaniti,« je tri dni po prvi okužbi s koronavirusom v naši državi dejal sociolog dr. Gorazd Kovačič. Opozorilo se je tedaj zdelo pretirano. Slab teden dni pozneje je bilo čisto drugače. Javno zdravstvo, večni grešni kozel, je ostalo edino upanje ogroženega prebivalstva.

Javno zdravstvo nekateri že lep čas obravnavajo kot črno ovco, sistem, poln slabosti in korupcije, ki da mu ni pomoči. Vodilni posamezniki zdravniških organizacij kot da vidijo en sam izhod. »Njihova politika je že vrsto let usmerjena v privatizacijo. Najprej v privatizacijo statusa posameznega zdravnika v javnem zdravstvenem domu ali javni bolnišnici. Postali naj bi samostojni podjetniki, javnemu zavodu, v katerem delajo, bi zaračunavali posamezne preglede, operacije itd. Njihov argument je, da je skupaj z zasebniki ponudbe storitev dovolj, le vključiti jo je treba v sistem zdravstvenega zavarovanja, namesto da pacienti te storitve plačujejo samoplačniško,« pravi Kovačič. »Vendar privatizacija statusa zdravnikov ne bi odpravila čakalnih vrst. Bi pa povzročila nekaj drugega: ker je zdravnikov premalo, bi lahko dosegali zviševanje cen storitev. V nadaljevanju bi lahko finančno izčrpavali zdravstvene domove in bolnišnice in jih na koncu, združeni v konzorcij, tudi odkupili. To bi bila zadnja faza privatizacije zdravstva.«

Zdravniške organizacije imajo podporo nekaterih političnih strank, posebej NSi in SDS. Tudi te javnost prepričujejo, da je rešitev v večji vlogi zasebnih zdravstvenih zavodov in podjetij. Stranka NSi je v zakonodajni postopek skupaj z Zdravniško zbornico Slovenije pred kratkim že vložila »interventni« zakon, s katerim naj bi povsem izenačili javne in zasebne izvajalce zdravstvenih storitev, ki bi vsi dobivali denar tudi iz javne zdravstvene blagajne. Kovačič je prepričan, da bo to koristilo zasebnim zdravnikom, večina prebivalstva pa bo oškodovana.

Po prepričanju dobrih poznavalcev zdravstva bi bila nadaljnja privatizacija zdravstva velikanska napaka.

»Privatizacija zdravstva je pot v pekel. Ko me je pred časom vaš minister vprašal, kaj bi sam ukrenil v Sloveniji, nisem dolgo razmišljal. Dejal sem mu, da rešitev nikakor ni v krepitvi zasebnega zdravstva, ampak v krepitvi javnega,« je za slovenski tednik Mladina dejal infektolog dr. Andrej Trampuž, ki vodi infekcijski oddelek v največji in najuglednejši evropski javni bolnišnici Charite v Berlinu. Zasebne klinike so po njegovih izkušnjah veliko dražje in včasih ne le neučinkovite, ampak celo nevarne za zdravje, saj opravljajo nepotrebne preiskave in posege. Razvoj in kakovost lahko zagotovijo le javne ustanove, sestavljene iz univerzitetnih klinik, v katerih delajo najboljši zdravniki, ki imajo zadostno infrastrukturo in ustrezne time zdravstvenega osebja.

»Slovenija ne sme ponoviti napak, ki so jih naredile druge države, tudi Nemčija, kjer so problem poskušali rešiti z večjim angažmajem zasebnikov. Nemčija je eden izmed primerov, v katerem vidimo, kako se lahko potem tak sistem izrodi,« opozarja Trampuž.

Da je krepitev zasebnega zdravstva napaka, nakazujejo tudi tragedije, ki jih ob epidemiji koronavirusa doživljata Italija in Španija, verjetno pa tudi mnoge druge države z obsežnim zasebnim in šibkim javnim zdravstvom.

Američani umirajo prej

Najbolj kričeč primer prevlade zasebnega zdravstva predstavljajo ZDA, ki tudi Sloveniji prek različnih institucij kar naprej priporočajo, naj jo posnema. Ameriški sistem zavarovanj je invaliden. Približno 50 milijonov prebivalcev je nezavarovanih, saj si ne morejo privoščiti niti cenejšega javnega zavarovanja. Na začetku pandemije koronavirusa je bilo testiranje dostopno le tistim, ki so zanj iz lastnega žepa plačali med 600 in 1000 dolarji. Tudi v primeru zavarovanja pri zasebnih zavarovalnicah so potrebna visoka doplačila iz lastnega žepa. Maloštevilne javne bolnišnice so v glavnem ustanove z nizko kakovostjo storitev, namenjene najrevnejšim. Kdor hoče solidno zdravstveno storitev, mora samoplačniško k zasebniku. Tisti zasebni zdravniki, ki se znajo dobro organizirati, pacientom za storitve zaračunavajo neverjetno visoke zneske in lahko zelo obogatijo.

»Pacienti iz revnejših slojev so pri hujših diagnozah postavljeni pred izbiro: ali porabiti vse prihranke za zdravljenje in morda pristati na cesti kot brezdomci ali pa umreti,« pravi Kovačič. »Zato se je začela pričakovana življenjska doba v ZDA po 40 letih neoliberalizma krajšati, čeprav so ena najbogatejših držav. Krajša se povprečna življenjska doba, še veliko bolj pa življenjska doba revnejših Američanov.«

Kot opozarja dr. Dušan Keber, nekdanji minister za zdravje, so ZDA po številu zdravnikov in bolnišničnih postelj na dnu razvitih držav, tudi za Slovenijo. »Zmogljivosti omejujejo lastniki zasebnih ordinacij in klinik, saj s tem omejujejo konkurenco in vzdržujejo noro visoke cene.« Za obvladovanje nalezljivih bolezni in preventivo ne skrbijo, ljudje zato pogosto umirajo zaradi bolezni, ki bi jih bilo mogoče preprečiti. Amerika nima zadosti javnih zmogljivosti – postelj, zdravnikov v javnih bolnišnicah, da bi se lahko učinkovito spopadla s koronavirusom. Tudi če bi imeli zadosti testov, ni ljudi, ki bi jih brezplačno delali. Zasebnega zdravstva pa brez zakonske prisile ne morejo pripraviti do tega, da bi se preusmerilo k skrbi za okužene.

Grenke sadove nepremišljene privatizacije javnega zdravstva žanjejo tudi v sosednji Avstriji. V preteklosti so namreč zasebnim zdravnikom omogočili, da se jim za opravljene storitve (odvisno od števila pacientov – glavarina) plačuje tudi iz javne blagajne. Zasebni zdravniki imajo zdaj ordinacije odprte le še štirikrat na teden, prebivalstvo, ki nima več dostopa do zdravnika, pa se je prisiljeno voziti v javne bolnišnice tudi po sto kilometrov daleč.

»Da bi presegli to stanje, je prejšnja avstrijska vlada sprejela zakon, s katerim mladim zdravnikom različnih specializacij pomaga pri ustanovitvi zadruge, v kateri delajo brez dobička, po principu eden za vse, vsi za enega. Samo tako so lahko dostop do zdravstvenih storitev omogočili vsem ljudem ves teden,« pravi bivša ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc. »Potrebno je močno javno zdravstvo, ki je za vsako družbo tudi najcenejše.«

Ko je profit edini motiv

Zdaj imajo zaradi prešibkega javnega zdravstva težave z zmogljivostmi v Italiji, Španiji in Veliki Britaniji pa tudi Nemčiji. V Španiji je država začasno zasegla zasebne klinike, ki predstavljajo kar tretjino vseh zmogljivosti. Po tej poti bodo verjetno šli tudi Angleži, a s težavo. Zasebne klinike namreč od vlade zahtevajo, da jim za vsako posteljo plačajo po 300 funtov na dan. Tudi v Nemčiji za zdaj okužene s koronavirusom sprejemajo predvsem javne bolnišnice. »Bolniki s koronavirusom ne prinašajo dobička, zato za zasebne klinike niso zanimivi. Toda zanje je treba poskrbeti, in to mora storiti država,« je v dneh izbruha slovenski javnosti pojasnjeval dr. Trampuž.

Prav mogoče je, da bo slovenska javnost zaradi epidemije začela gledati drugače na javno zdravstvo. Scela nikoli ni bilo slabo. Dosega eno najnižjih stopenj umrljivosti dojenčkov na svetu, štirikrat nižjo kot ZDA, dobre rezultate ima pri transplantacijah, srčni in plastični kirurgiji in na mnogih drugih področjih, tudi pri preventivi. Pričakovana življenjska doba prebivalstva se zvišuje, kar je tudi njegova zasluga.

Naše zdravstvo pa ima seveda tudi težave. Največji problem je dolgoletna finančna nedohranjenost. V večini evropskih držav, s katerimi se običajno primerjamo, stroški za zdravstvo naraščajo za dva do štiri odstotke hitreje kot BDP. V Sloveniji so stroški za zdravstvo v zadnjih dvajsetih letih naraščali dosti počasneje, včasih so celo zaostajali za rastjo BDP. Za zdravstvo smo leta 2018 namenili 7,9 odstotka BDP javnih in zasebnih sredstev, v Avstriji 10,3, v Nemčiji pa 11,2 odstotka. Zato dajejo ljudje za zdravje iz lastnega žepa kar slabo tretjino vseh sredstev. Hkrati smo med državami z najmanj zdravniki v EU. Obremenjenost javnih zdravstvenih ustanov je čedalje hujša, eden izmed simptomov so za bolnike mučne čakalne vrste.

Začarani krog se je začel leta 1998, ko je vlada razbremenila delodajalce; pri nas za zdravstvo plačujejo za polovico nižji prispevek kot zavarovanci. Drugje v Evropi tega ne poznajo.

»Ker je prispevna stopnja prenizka, sredstva iz zavarovanja ne zadoščajo. Bolnišnice imajo kapacitete, da bi lahko izvedle več storitev, vendar ne dobijo plačanih. Zato nastajajo čakalne vrste, ki se skrajšujejo tako, da tisti, ki imajo še kaj denarja, storitev plačajo iz lastnega žepa. Kot samoplačniki gredo ali v javno ustanovo ali pa k zasebniku, da jim izvedejo storitev, ki bi jim teoretično morala pripasti že iz obveznega in dopolnilnega zavarovanja. Tako morajo ljudje iz svojega žepa plačevati še tretjič, pri čemer so zneski enaki za vse, torej ne glede na dohodek in premoženje,« pravi Kovačič. To je nepravično.

Poleg tega je naše javno zdravstvo nenavadna mešanica javnega in zasebnega, ki ima kar nekaj anomalij. Če bi jih odpravili, bi delovalo bistveno boljše.

Zasebniki s koncesijo, ki so del javnega zdravstva, so na primer v odnosu do zdravstvenih domov in bolnišnic že v osnovi v boljšem položaju. Javne zdravstvene ustanove zdravnike, medicinske sestre in drugo osebje redno zaposlujejo za nedoločen čas, plačujejo jim seveda tudi letni dopust, bolniški dopust in izobraževanje. Zasebniki za nekaj ur na teden ali na mesec najemajo zdravnike, tako imenovane »dvoživke«, sicer redno zaposlene v javnih ustanovah. Angažirajo jih na podlagi podjemne pogodbe, ki je tudi manj obdavčena. Zato imajo v celoti nižje stroške kot javni zavodi. »Toda javna zdravstvena blagajna obojim plača enako, kar ni sprejemljivo,« pravi Milojka Kolar Celarc.

Samo češnje s torte

To še ni vse. »Medtem ko javne zdravstvene ustanove sprejemajo vse bolnike, zasebni zdravniki opravljajo predvsem tiste zdravstvene storitve, s katerimi imajo čim manjše stroške. Pobirali bi le češnje s torte, kar je slabo plačano, zahtevno in komplicirano, pa ostane javnemu sistemu, ki ga, kako ironično, razglašajo za ekonomsko neučinkovitega,« pravi Milojka Kolar Celarc.

Tudi sociolog Kovačič opozarja na zmotne predstave o tem, kaj pravzaprav v resnici delajo in zmorejo zasebni in kaj javni izvajalci zdravstvenih storitev.

»Zasebniki so pripravljeni izvajati predvsem rutinske storitve, ki prinašajo zanesljiv zaslužek in dobiček. Ko gre za zapletenejše primere, redkejša in zahtevnejša zdravstvena stanja, pa paciente pošljejo v javne ustanove. V te prihajajo težji primeri, za katere je potrebno več znanja, več je možnosti za naključne nesrečne zaplete, napake in odškodninske tožbe. Ustanova čisto na koncu verige, ki obravnava najtežje primere in ne more odkloniti nobenega pacienta, je UKC Ljubljana s svojimi klinikami. To je tudi razlog, da ima ljubljanski UKC vedno izgubo, zasebniki pa se lahko pohvalijo z dobičkom, ki je tudi njihov cilj,« pravi Kovačič.

»Koncesionar in čisti zasebni zdravnik lahko pacientu kadarkoli napišeta napotnico za specialista v javnem zavodu, čeprav za to ni vedno utemeljenega razloga, in tako zdravstveno tveganje in stroške prevalita nanj. Bolni ljudje so zadovoljni že, če so zdravniki do njih prijazni,« pravi Milojka Kolar Celarc. Po oceni samih zdravnikov je precej napotitev k specialistom v javni mreži nepotrebnih, zato je nujno tesnejše sodelovanje med družinskim zdravnikom in specialistom. Ko je bila ministrica, so za komunikacijo med družinskimi zdravniki in specialisti uvedli e-konzultacijo.

Zaradi zmešnjave, ki se je do Milojke Kolar Celarc v tridesetih letih ni temeljito lotil noben zdravstveni minister, ljubljanski UKC pogosto opravlja storitve, a zanje od javne blagajne sploh ne dobi plačila. Letno je takih 5.000 do 6.000 posegov. Zasebni zdravnik s koncesijo pa storitev opravi le, če jo dobi plačano.

»Pristajanje na dosedanji način delovanja je nevarno. Javna zdravstvena zavarovalnica mora končno sprejeti medicinsko-tehnične standarde, ki bodo veljali za vse, in določiti cene storitev, da bodo javne zdravstvene ustanove in zasebniki-koncesionarji lahko delali po enakih pravilih in pogojih. Če se bomo z obstoječim stanjem sprijaznili, se bo tudi pri nas zdravstveni sistem spridil,« opozarja Milojka Kolar Celarc. Sedanje javno zdravstvo je treba po njenem mnenju izboljševati, dopolnjevati, ne pa ga potiskati v uničujočo privatizacijo.

»Odprava ovire med zdravniki, ki so javni uslužbenci, in zasebnimi zdravniki ni odgovor na temeljni problem zdravstva – na njegovo podfinanciranost. Tudi javni zavodi bi lahko opravili več storitev, a jih javna zavarovalnica ne plača, ker je masa prispevkov prenizka. Učinek privatizacije zdravniškega statusa tako ne bi bile krajše čakalne vrste, ampak čisto nekaj drugega,« opozarja dr. Kovačič. Ve se: dobili bi družbo, v kateri bi bilo kakovostno zdravstvo dostopno le manjšini.

»Ali bo epidemija streznila tiste, ki navijajo za privatizacijo zdravstva in ukinjanje zdravstvenih domov?« se sprašuje dr. Keber.

Ne vemo. Biti moramo pozorni.

Zdravje ni le za izbrance

Glavna značilnost javnega zdravstva, ki prevladuje v Evropi, je, da se denar za njegovo delovanje in s tem izvajanje zdravstvenih storitev zbira na solidarnosten način: vsak državljan prispeva toliko, kot zmore. Tako si zagotovi dostop do zdravstvenih storitev in plačila bolniškega dopusta. Lestvica plačevanja prispevka za zdravstvo je praviloma progresivna. To pomeni, da se prek javnih zdravstvenih storitev del bogastva preliva od bogatih k revnim. Samo tako imajo vsi državljani dostop do potrebnih in kakovostnih storitev. Mesec dni zdravljenja raka z biološkim zdravilom stane od 5.000 do 7.000 evrov. Če ne bi bilo solidarnostnega zavarovanja, bi si tako zdravljenje lahko privoščili le redki najpremožnejši.

Zbiranje denarja v Evropi poteka prek zavarovanja. To pomeni, da se človek – praviloma obvezno – zavaruje zato, da bo, če bo zbolel, dobil zdravstvene storitve ali bolniško nadomestilo. Po Kovačičevih besedah zdravstveno zavarovanje, pokojninsko zavarovanje in zavarovanje za primer brezposelnosti, ki so se razvila v zadnjih 140 letih, predstavljajo jedro socialne države. »Ljudje se zavarujejo za primer, če bi jih doletele življenjske situacije, v katerih ne bodo mogli živeti od svoje neposredne, sproti zaslužene plače.« Take življenjske situacije so starost, se pravi upokojitev, invalidnost, bolezen, brezposelnost, ki nastopi zaradi propada podjetij.

Mija Repovž