Družinski zdravnik pa vendar mora biti dosegljiv
dr. Božidar Voljč
Podaljševanje življenjske dobe prinaša tudi daljše dejavno življenje. Je velik, a krhek civilizacijski dosežek, ki se v vojnah, ekonomskih in zdravstvenih krizah lahko hitro zniža, opozarja doc. dr. Božidar Voljč, specialist družinske medicine in diplomant javnega zdravstva. Bil je direktor zdravstvenih domov Kočevje in Ribnica in Zavoda za transfuzijsko medicino v Ljubljani, minister za zdravje v prvi in drugi slovenski vladi ter član Izvršilnega odbora Svetovne zdravstvene organizacije. Že 24 let je član Komisije RS za medicinsko etiko, drugi mandat je njen predsednik.
Slovenija spada med države z najhitreje starajočim se prebivalstvom, vendar je videti, kot da se pri nas temu ne znamo ustrezno prilagoditi. Kaj menite vi?
V vsaki družbi se odnos do starejših oblikuje v skladu z njeno družbeno, socialno in politično kulturo in toliko in tako kot se o vprašanjih, ki so povezana s starejšimi, pri nas govori danes, se ni še nikoli. Starejši smo tudi organizirani bolje kot kdaj koli prej. Imamo močne upokojenske organizacije, imamo na primer Vzajemnost, revijo, ki redno spremlja življenje starejših, imamo politično stranko, ki je že vrsto let vključena v vladne aktivnosti, ministre in še kaj. Čas bi bil, da pošteno analizirajo, kaj imamo starejši od vsega tega.
Vendar je družba celovit organizem in vsaka izolirana obravnava ene populacije lahko prizadene drugo. Zato za starejše ne smemo zahtevati več, kolikor lahko ponudimo drugim generacijam. S tem v zvezi bi si kdaj tudi med nami, starejšimi, želel več modrosti.
Ali zaznavate staromrzništvo v naši družbi?
Staromrzništvo je oblika ljudomrzništva. Po definiciji to pomeni, da se do starejših obnašamo manjvrednostno samo zato, ker so stari, vključuje pa tudi različne oblike diskriminacij, ki smo jim starejši izpostavljeni. Nestrpnost do počasnejših starejših lahko srečamo na vseh področjih družbenega življenja, njihova diskriminacija je prisotna tudi v različnih upravnih postopkih, v zdravstvu pa tako v preventivi kot tudi storitvah. Tudi dejstvo, da še vedno nimamo zakona o dolgotrajni oskrbi, je posebna oblika vladne diskriminacije tistih, ki jo potrebujejo, in to so pretežno starejši. Zato se moramo spet vprašati, kaj je s tem v zvezi storila naša vladna upokojenska stranka. Med drugim je segla po ministrstvu za obrambo in zunanjem ministrstvu, vprašanje pa je, kaj je dosegla v sociali in dolgotrajni oskrbi, na področju, ki je za starejše pomembno in kar bi po zgledu drugih držav tudi pri nas že lahko imeli.
Kdaj še lahko govorimo o diskriminaciji najstarejše generacije?
Tu bi predvsem poudaril vprašanje revščine, ki je oblika socialne diskriminacije in jo je med najstarejšimi največ. Materialno stanje je tesno povezano s kakovostjo življenja tako na bivalnem kot zdravstvenem področju. A rad bi opozoril, da ima Slovenija v primerjavi z večino držav najmlajše upokojence. In prej ko se upokojiš, večja je verjetnost, da boš kot upokojenec živel v revščini, sploh če si imel nizko plačo, nobenega dodatnega zaslužka niti razumevajočih otrok, ki ti pomagajo. Potem tudi družba težko pomaga.
Ko govorimo o diskriminaciji najstarejših, se lahko vprašamo, kako ravnajo z njimi v domačih okoljih. Deležni so zelo različnih ravnanj – od najbolj skrbne in ljubeče oskrbe do grobega, nasilnega ravnanja in izkoriščanja. O takih oblikah diskriminacije bi si želeli vedeti več, da bi lahko kaj izboljšali.
Po drugi strani pa se marsikateri branijo »biti stari«. Recimo mediji pogosteje uporabljamo besedo starejši kot stari ljudje.
Ne vem, zakaj je narobe reči, da si star. O mladih ne govorimo kot o mlajših. Ko sem bil mlad, sem bil mlad, zdaj sem pa star, a svoje starosti ne doživljam kot krivico. Še vedno sem mlajši od tistih, ki so starejši od mene in starejši od mlajših vrstnikov, ki pa so prav tako stari. Starejši ali star – bom, dokler bom. A zato je vsak dan, ki ga dejavno preživim, toliko bolj vreden.
Namesto da bi se v starosti predajali njenim šibkostim, si prizadevajmo ostati telesno, duševno in intelektualno dejavni. Samo to nas na starost drži pokonci. Ne recite, zdaj sem star, ni mi treba ničesar več početi, ker bo tako reklo tudi vaše telo. Starost je vendarle psihofizično nazadovanje in tisto, kar v starosti telesnega ali duševnega izgubiš, zelo težko oziroma ne moreš več dobiti nazaj. Zato vedno pravim: spoštujte in vzdržujte to, kar zmorete! Tudi intelektualno.
Ali se vam zdi, da se bojimo staranja zaradi vseh tegob, ki jih prinaša?
Ko si enkrat zadosti star, pridejo bolezni, ki so kronične in po definiciji neozdravljive. Ali jih sprejmem kot sovražnika ali kot partnerja? Če je to tvoj življenjski partner, se mu moraš kot vsakemu partnerju prilagoditi. S kroničnimi boleznimi lahko partnersko dejavno in zdravo živiš. Star medicinski aforizem še iz mojih mladih let pravi: če hočeš dolgo živeti, moraš v srednji življenjski dobi dobiti kronično bolezen, ki te prisili, da disciplinirano živiš.
Zdravo in dejavno življenje s kronično boleznijo predpostavlja ustrezno zdravstveno razgledanost, danes ji rečemo zdravstvena pismenost. Pisati in govoriti je treba o boleznih, ki jih prinese starost, o demenci, težavah s prostato, inkontinenci. Vse to so težave s socialno stigmo, o katerih prizadeti neradi govorijo ali pa jih skrivajo. Težave z uhajanjem urina imajo v vseh generacijah, zelo zelo veliko pa jih je pri obeh spolih v starosti, pa jih vseeno še zdravniku ne zaupajo, nekateri jih skrivajo celo pred svojimi. Trajalo bo še nekaj časa, da bo zdravstvena kultura pri nas dosegla stopnjo, ko bomo o vsem tem govorili bolj odkrito.
Demence, inkontinence in drugih kroničnih stanj ne bi smeli obravnavati vsake posebej, ampak celostno, v njihovih medsebojnih povezavah. Vsak, ki ima več bolezni, jih doživlja skupaj kot en zdravstveni problem, ki je zanj specifičen. Tudi v bolezni se med seboj razlikujemo.
Ali se strinjate, da se slika o prijazni, dejavni starosti najhitreje spremeni, ko potrebujemo pomoč drugega?
S tem smo spet pri dolgotrajni oskrbi, v kateri se na različne načine združujeta staromrzništvo in diskriminacija. K socialni kulturi spada, da družba poskrbi za tiste, ki so pomoči potrebni, in v Sloveniji se zunanja pomoč materialno podpira. Po moji oceni pa pri tem premalo vključujemo lokalne skupnosti. Tam se poznajo, vedo, v kakšnih okoliščinah kdo živi, kaj potrebuje. Patronažnih sester je za vse naraščajoče potrebe premalo, njihovi obiski so obremenjeni še z administrativnimi opravili. Imamo tudi formalno poklicno oskrbo, usposobljeni oskrbovalci delajo za denar, zato si jo revni težko privoščijo ali pa si je sploh ne morejo privoščiti. Pri tem ne smemo pozabiti na prostovoljce, ki opravljajo veliko delo. Pod okriljem lokalnih skupnosti bi se vse to lahko bolje in učinkovito povezovalo.
Žal mi je, da se pri nas že več kot deset let sprašujemo, koliko nas bo stala dolgotrajna oskrba, da bo to šlo na račun mlajših, da družba vsega tega ne bo zmogla in podobno. Upajmo, da bo sedanja vladna koalicija svojo obljubo o dolgotrajni oskrbi izpolnila.
Med epidemijo koronavirusne bolezni so se še posebej pokazale stiske prebivalcev v domovih starejših občanov in tistih, ki živijo povsem sami.
Da, koronavirusna bolezen je in bo ostala najnevarnejša starejšim. Povprečna starost stanovalcev v naših domovih starejših občanov je okrog 82 let, četrtina je že prekoračila 90 let in vsi imajo po več kroničnih bolezni. Poleg starostne krhkosti je med njimi veliko demence. Vsako leto v povprečju umre okrog 20.000 ljudi, od teh okrog 5000 v domovih starejših občanov, kar pomeni, da se brez epidemije vsak dan od življenja poslovi okrog 15 stanovalcev domov. V lanskem letu je umrlo okrog 24.000 ljudi in razliko lahko pripišemo epidemiji, vendar so med njimi tudi taki, ki živijo, kot pravite, sami, marsikateri so tudi socialno izolirani.
Veliko se je pisalo in govorilo o selekciji stanovalcev, primernih za bolnišnično zdravljenje, in tistih, ki naj ga ne bi bili deležni. A ne pozabimo, da vsakega stanovalca ne pošljejo umret v bolnišnico. Ne poznam kriterijev, po katerih so stanovalce razdeljevali v epidemiji, upam pa, da so bili strokovno in etično utemeljeni. Žal se iz tega ustvarja politični problem, ki ne predstavlja nikakršne rešitve, kvečjemu obratno.
Ali v Komisiji RS za medicinsko etiko obravnavate tudi vprašanja, povezana s položajem starejše generacije?
Večina dela komisije se nanaša na oceno etične primernosti raziskovalnih projektov v zdravstvu, in to tako domačih kot mednarodnih, če v njih sodelujejo slovenski raziskovalci. Komisija poleg tega presoja etične vsebine zdravstvenih oziroma medicinskih doktoratov, magistrskih in diplomskih nalog. Odziva se tudi na novinarska vprašanja, z vprašanji se nanjo obrne tudi ministrstvo za zdravje. Pristojnost komisije je le oblikovati mnenje, ne pa kogar koli kakor koli sankcionirati. Mnenje je vedno usklajeno z mnenji članov, ki so ugledni strokovnjaki različnih zdravstvenih strok, med člani so tudi farmacevtka, pravnik, psiholog, filozof, teolog, predstavnica zdravstvene nege in laične javnosti.
Ob upoštevanju moralnih načel in etičnih vrednot komisija sledi tudi vodilu njenega ustanovitelja prof. dr. Janeza Milčinskega, ki je dejal, da naj pove vedno tisto, kar je lepo in prav, ne oziraje se na to, ali je to komu všeč ali ne.
Kaj pa menite o tem, da je v zdravstvu vse manj osebnih stikov, da uvajajo digitalizacijo in da ljudje na preglede čakajo nerazumno dolgo?
Več kot 20 let sem bil zdravnik na deželi in čakalnih dob nismo poznali. Kdor je potreboval pregled ali drugo storitev, je bil še istega dne sprejet, tudi k specialistom smo bolnike pošiljali brez predhodnih naročil in so bili prav tako takoj pregledani. Pa nismo bili nič manj obremenjeni, kot so zdravniki danes. Zato težko razumem današnje razmere.
Dejstvo, da veliko pacientov kljub zakoniti pravici nima in ne more dobiti osebnega zdravnika, ni kazalnik dobro organiziranega zdravstva in je hkrati veliko opozorilo zdravstveni in zavarovalniški politiki. Očesni stik, pogovor in telesni stik med zdravnikom in bolnikom, ko ga pregleduje, so osnovne vrednote, ki jih nobena digitalizacija ne more nadomestiti.
Nekatere čakalne dobe so nerazumno dolge, a če imaš denar, prideš hitro na vrsto. To je diskriminacija tistih, ki si tega ne morejo privoščiti. Pripravljajo se strategije, kako neenakosti v zdravju zaradi razlik v materialnem stanju zmanjšati ali odpraviti, a razmere, kakršne so, nas od takih načrtov samo odmikajo.
Na drugi strani ne smemo pozabiti, da so v zdravstvu velike in odgovorne obremenitve, plače, zlasti medicinskih sester, so za njihovo delo sramotno nizke. Dokler bo tako, bo sester, ki so hrbtenica dela v zdravstvu, vedno manj, že zdaj jih ponekod močno primanjkuje.
Ampak ravno družinskih zdravnikov najbolj primanjkuje, geriatrov pa sploh nimamo.
To, da nimamo geriatrov in geriatrije, je posebna oblika diskriminacije starosti in starejših. Stanje je še toliko bolj žalostno, ker smo oboje že imeli, celo med prvimi v Evropi. Profesor Bojan Accetto, ki je v Trnovem ustanovil inštitut oziroma kliniko za gerontologijo in geriatrijo, je bil pionir te stroke tudi v mednarodnem merilu. Nasledniki so njegovo delo preusmerili v žilne bolezni in danes smo med razvitimi evropskimi državami menda edini brez geriatrov, čeprav se geriatrična stroka izredno hitro razvija. Za stanje, v kakršnem smo, ne moremo kriviti nobene vlade in nobene stranke, odgovorna je le brezbrižnost zdravstvene stroke in njenih najvišjih predstavnikov.
A morda se bo vendarle kaj premaknilo na bolje. V sodelovanju Slovenske medicinske akademije in Medicinske fakultete za jesen pripravljajo podiplomsko izobraževanje zdravnikov o izbranih geriatričnih stanjih.
Kje vidite vzroke za tako omalovaževanje geriatrije?
Za stroko, ki je ni, tudi zanimanja ni.
To, da se zdravniki ne želijo ukvarjati s starimi bolniki, ne drži, saj je večina hospitaliziranih bolnikov stara. Starega organizma pa ni mogoče obravnavati enako kot v mladi ali srednji življenjski dobi, preveč presnovnih in fizičnih razlik je, ki pri storitvah in predpisovanju zdravil zahtevajo prilagojeno obravnavo. Zato ob današnji starostni strukturi geriatrijo nujno potrebujemo.
Sam si očitam, da v petih letih svojega ministrovanja nisem nič naredil za vrnitev geriatrije v naše zdravstvo. Moja kasnejša prizadevanja zaradi razlogov, ki jih ne bom omenjal, do zdaj niso bila uspešna.
Kako bi uredili zdravstveni sistem, da bi bil učinkovit in hkrati bolj naklonjen starejšim bolnikom?
Predvsem je treba zagotoviti enakopravno dostopnost do zdravstvenih storitev. Če brez čakalnih dob ne gre, naj bodo pregledne in poštene, ker jih bodo ljudje le tako razumeli in sprejeli. Ne razumem, kako ni mogoče zagotoviti preglednega sistema in vpeljati nadzora nad tem, koliko pregledov s čakalne liste na mesec opravijo v posameznih specialističnih ordinacijah in bolnišnicah.
Rad bi spomnil, da smo imeli leta 1996 v Ljubljani skupaj s Svetovno zdravstveno organizacijo srečanje vseh zdravstvenih ministrov evropske regije. Namen srečanja je bil opredeliti načine reformiranja zdravstvenih sistemov. Sprejeli smo Ljubljansko listino o reformah zdravstvenega varstva, ki je imela velik mednarodni odmev, le v Sloveniji jo je komaj kdo omenil, kaj šele upošteval. A še danes velja vse, kar predlaga njeno kratko besedilo.
Epidemija covida-19 je poleg medicinskih in socialnih odprla tudi etične dileme. Če moramo izbirati med varovanjem zdravja in človekovimi pravicami, kaj sme pretehtati?
Pravica vsakega posameznika je omejena s pravicami drugih oziroma so moje pravice hkrati tudi pravice družbe. Nalezljive bolezni ogrožajo tako vsakega posameznika kot družbo, njihov prenašalec pa je lahko vsakdo med nami. Zato je pri ukrepih za omejitev ali preprečevanje nalezljivih bolezni treba upoštevati posameznike in družbo, česar naj bi se vsi zavedali, žal pa ni tako. Veliko jih je, ki pri tem mislijo samo nase, za varnost drugih in družbe jim ni mar. Če imamo na razpolago cepivo, vsak, ki se cepi, poskrbi ne le za svojo varnost, ampak tudi za varnost družbe, in dosežen nadzor nad boleznijo je tudi njegov osebni uspeh.
V času, ko je v okviru avtonomije vsakega posameznika treba spoštovati tudi njegove zdravstvene odločitve, torej če se ne želi zdraviti, je treba to spoštovati, četudi ogroža svoje življenje, velja demokratično pravilo, da cepijo le tiste, ki v to privolijo. Demokracija pa vseeno ni v tem, da vsak počne, kar hoče, tudi na škodo drugih, ker smo potem hitro v anarhiji, ki je ni mogoče obvladati. Zato imamo zakone, pravila in kazni. Demokracija je tudi družbena kultura, ki ima svoje meje, in v času epidemij nalezljivih bolezni pravica ogrožene družbe vedno nadvlada pravico posameznika, zato so cepljenja proti najnevarnejšim nalezljivim boleznim že dolgo obvezna.
Zakaj je po vašem mnenju toliko nasprotnikov cepljenja, tudi proti otroškim boleznim?
V zgodovini medicine smo se vedno srečevali z nasprotniki cepljenja, čeprav smo z njim zatrli pojavnost bolezni, ki so nekdaj morile otroke: davice, škrlatinke, oslovskega kašlja, ošpic, otroške paralize in tuberkuloze. To, da otroci zaradi njih ne umirajo več, je močno podaljšalo pričakovano življenjsko dobo. Neverjetno, kako hitro smo vse to pozabili.
V zgodovini zdravstva je cepljenje največji dosežek, morda lahko z njim primerjamo še antibiotike. Botrovalo je razvoju imunologije, ki z novimi zdravili vzbuja upanje, da bomo kmalu lahko nadzorovali tudi rakave bolezni. Tega razvoja še tako močno nasprotovanje cepljenju ne bo zaustavilo.
Mediji nas vsak dan obveščajo, koliko je bilo testiranih, koliko je bilo pozitivnih, koliko jih je v bolnišnicah, koliko jih potrebuje intenzivno zdravljenje in koliko jih je umrlo. Zamolčijo pa nam bistven podatek, koliko med njimi je bilo cepljenih. Medicina nikoli ni zanikala možnosti sopojavov po cepljenjih, a primerjava med koristjo in tveganjem govori odločno v korist cepljenju. Ob očitku, da je cepivo premalo preizkušeno, ker je bilo prehitro pripravljeno, naj povem, da se tudi virus gripe oziroma influence ves čas spreminja in vsako leto za cepljenje pripravijo novo cepivo. Možnost stranskih pojavov imajo tudi vsa zdravila.
A naj zaključim spet z demokracijo. Da, vsakdo se sam odloča, ali se bo cepil ali ne. Ni pa mogoče pričakovati, da bo zaradi necepljenih ob omejitvenih ukrepanjih še naprej trpela vsa družba, šolarji, gospodarstvo, kultura, turizem itd., ker je to napačno pojmovanje demokracije. In če me v imenu bralk in bralcev sprašujete, ali naj se cepijo, pravim, da, cepite se, saj je bolezen najnevarnejša prav našim letom!
