Nov seznam telesnih okvar
Zakon o pokojninskem zavarovanju Slovenije določa, da lahko invalidnino, tj. mesečno denarno nadomestilo za telesno okvaro, pridobijo upravičenci le za telesno okvaro, ki je posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni. Triindvajsetega julija 2021 je bil v Uradnem listu objavljen Zakon o spremembah Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (v nadaljevanju: ZPIZ-2J), ki določa, da lahko zavarovanci ponovno pridobijo pravico do invalidnine tudi za telesno okvaro, ki je posledica bolezni ali poškodbe zunaj dela.
Telesna okvara mora znašati najmanj 50 odstotkov, zavarovanec mora imeti ob nastanku telesne okvare dopolnjeno pokojninsko dobo, ki je določena za pridobitev pravice do invalidske pokojnine, izpolnjen mora biti pogoj pretežnosti zavarovanja za širši obseg pravic in telesna okvara mora nastati med zavarovanjem ali v času uživanja pokojnine. Pravico do izplačila invalidnine lahko pridobijo zavarovanci in upokojenci od 7. avgusta 2021.
Zamenjal seznam okvar iz leta 1983
Ministra za zdravje in za delo, družino, socialne zadeve in enake možnosti sta izdala Odredbo o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, ki je bila objavljena v Uradnem listu 15. oktobra 2021. Vrste in stopnje telesnih okvar so določene v Prilogi, ki je sestavni del te odredbe. Novi seznam je nadomestil Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (SaS) iz leta 1983 in se uporablja od 31. oktobra 2021.
Na osnovi Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (ZPIZ-2) je februarja 2016 tedanja ministrica za zdravje imenovala delovno skupino za pripravo osnutka Pravilnika o vrstah in stopnjah telesnih okvar. Predhodno imenovane delovne skupine v letih 2003, 2008 in 2014 osnutka niso pripravile oziroma niso zaključile zaradi zahtevnosti projekta in pomanjkanja finančnih sredstev.
Prvi osnutek novega pravilnika, ki ga je kasneje ministrstvo za zdravje preimenovalo v Seznam telesnih okvar, je bil pripravljen do oktobra 2018. Seznam je nastal na osnovi novih dognanj v medicini, novih možnosti zdravljenja in rehabilitacije, v primerjavi s seznami številnih drugih držav, kot so Evropska ocenjevalna lestvica fizične in mentalne invalidnosti za zdravstvene namene, nemška tabela stopnje oviranosti in zmanjšane zmožnosti za pridobivanje, avstrijski seznam stopenj oviranosti in zmanjšane zmožnosti za pridobivanje, avstralski vodnik k ocenjevanju stopenj trajne oviranosti, seznami telesnih okvar držav bivše skupne države, seznami telesnih okvar komercialnih zavarovalnic, upoštevana je bila tudi Izvedenska praksa Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije ipd.
Na pripravljen osnutek so na ministrstvu za zdravje zbirali pripombe republiških razširjenih strokovnih kolegijev, ki so najvišji strokovni organ na posameznem medicinskem področju, zdravnikov izvedencev na Zavodu za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, ki telesne okvare ocenjujejo že več let, in raznih invalidskih organizacij v državi ter smo jih implementirali v osnutek seznama. Maja 2019 je bil sprejet dogovor za javno razpravo o osnutku seznama, januarja 2020 pa sem seznam predstavil na Svetu za invalide RS.
Številne spremembe
Novega seznama telesnih okvar ni bilo mogoče objaviti in uporabljati vse do spremembe že omenjenega ZPIZ-2J, ki se je spremenil tako, da lahko zavarovanci pridobijo pravico do invalidnine v skladu z določbami ZPIZ-1 (predhodni Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarovanju iz leta 2000) na podlagi SaS o seznamu telesnih okvar ali novega seznama o vrstah in stopnjah telesnih okvar in na podlagi omenjene odredbe z dnem uporabe novega seznama telesnih okvar 30. oktobra 2021.
Pri pripravi novega seznama telesnih okvar smo izhajali iz zakonske definicije telesne okvare: telesna okvara je podana, če nastane pri zavarovancu izguba, bistvena poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb, ne glede na to, ali ta okvara povzroča invalidnost ali ne (invalidnost je zmanjšana zmožnost za zagotovitev oziroma ohranitev delovnega mesta oziroma za poklicno napredovanje).
Pravico do invalidnine pridobi zavarovanec za telesno okvaro, ki je posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, če znaša telesna okvara najmanj 30 odstotkov in ne glede na dopolnjeno pokojninsko dobo, ali za telesno okvaro, ki je posledica bolezni ali poškodbe zunaj dela, če znaša telesna okvara najmanj 50 odstotkov in ima zavarovanec ob nastanku telesne okvare izpolnjen pogoj zadostne pokojninske dobe.
Novi seznam telesnih okvar je razdeljen na enajst poglavij. Prvih deset je enakih predhodnemu seznamu Sas, iz četrtega poglavja je izvzeta koža, ki je zdaj samostojno poglavje, zaključek seznama pa opredeljuje način seštevanja telesnih okvar, ki je enak predhodnemu. Poglavja seznama telesnih okvar so: Glava, ustna votlina in vrat, Možganski živci, vid in sluh, Možgani, možgansko deblo in hrbtenični mozeg, Živčne korenine, periferni živci, živčno-mišični sistem, Srce in pljuča, Zgornji ud, Spodnji ud, Hrbtenica, Prebavni organi, Urogenitalni organi in Koža.
Spremembe in novosti na seznamu telesnih okvar v primerjavi s predhodnim SaS so številne v vsakem poglavju in presegajo namen tega prispevka. Še najmanj jih je v poglavjih Zgornji ud in Spodnji ud, kjer so bile izgube in funkcijske motnje že dobro opredeljene.
Več enakim telesnim okvaram je na novem seznamu določen višji odstotek, zato zavarovancem, ki že imajo ugotovljeno telesno okvaro, priporočamo, da jo primerjajo z morebitno enako telesno okvaro na novem seznamu in zahtevajo ponovno oceno, lahko tudi le na podlagi že predložene medicinske dokumentacije v predhodnih postopkih za oceno.
Obravnava in ugotavljanje telesne okvare
Predlog za oceno telesne okvare lahko poda zavarovančev izbrani osebni zdravnik na obrazcu IZ-1 »Predlog za uvedbo postopka za uveljavljanje pravic iz invalidskega zavarovanja« ali zavarovanec na obrazcu ZPIZ 10340-1/1 »Zahteva za priznanje pravice do invalidnine, dodatka za pomoč in postrežbo, prištete dobe«, ki je objavljen na spletni strani Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije (www.zpiz.si), kjer je tudi možnost izpolnitve elektronske oblike obrazca. Predlogu mora biti priložena medicinska dokumentacija (originalni izvidi oziroma reprodukcija le-teh, vendar s potrdilom izvajalca zdravstvene dejavnosti, da je reprodukcija avtentična), kot so izvidi zdravnikov specialistov, odpustnice hospitalizacij in/ali zdraviliškega zdravljenja, izvidi radioloških preiskav in morebitna prijava poškodbe pri delu.
Izvedenska mnenja o telesnih okvarah dajejo izvedenski organi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije, ki delujejo v okviru invalidskih komisij I. in II. stopnje in podajajo mnenja kot izvedenci zdravniki posamezniki samostojno ali v senatih najmanj dveh izvedencev. Izvedence imenuje pristojni organ zavoda.
Izvedenski organ I. stopnje lahko izvedensko mnenje o telesni okvari poda samo na podlagi popolne medicinske dokumentacije, če le-ta zadostuje za oceno. To velja zlasti za ocene telesnih okvar zaradi izgub posameznih organov ali delov telesa oziroma kadar je funkcija organa določena z instrumentalno preiskavo.
Izvedenski organ I. stopnje lahko pri obravnavanju in ugotavljanju obstoja telesne okvare s seznama telesnih okvar poda izvedensko mnenje, da:
- obstaja telesna okvara po seznamu telesnih okvar, ter določi njeno višino po točki ustreznega poglavja, datum in vzrok nastanka;
- obstaja več telesnih okvar po seznamu telesnih okvar, za vsako telesno okvaro določi višino po točki ustreznega poglavja, datum in vzrok nastanka ter določi skupno višino telesne okvare, vzrok in datum nastanka;
- gre za izgubo posameznega dela telesa ali trajno prizadetost funkcije, ki pa glede na ugotovljeni obseg prizadetosti ne dosega višine, po kateri je po seznamu mogoče določiti telesno okvaro;
- telesne okvare še ni mogoče oceniti, ker zdravljenje in rehabilitacija še nista zaključena;
- telesna okvara iz predloga za oceno ni navedena na seznamu telesnih okvar.
Kot datum nastanka telesne okvare se lahko določi:
- datum osebnega pregleda zavarovanca na senatu invalidske komisije ali pri izvedencu zdravniku posamezniku;
- datum izvida zdravnika specialista, ko je ugotovil okvaro organa ali organskega sistema oziroma zmanjšano funkcijo;
- datum nastanka poškodbe ali bolezni, če je že takrat anatomska ali funkcionalna okvara dokončna.
Ne glede na datum nastanka telesne okvare se pravica do invalidnine za telesno okvaro glede na ZPIZ-2J zaradi posledic bolezni ali poškodbe zunaj dela prizna in izplačuje največ od 7. avgusta 2021 naprej, če bo zahteva za oceno vložena vključno do 31. januarja 2022 in če je telesna okvara takrat že obstajala. Če gre za višji odstotek po novem seznamu telesnih okvar že ugotovljene telesne okvare po SaS ali za telesno okvaro, ki v SaS ni bila opredeljena, se lahko invalidnina izplačuje šele od 30. oktobra 2021.
Za vse kasneje vložene zahteve se invalidnina izplačuje od prvega dne naslednjega meseca po vložitvi zahteve in največ za šest mesecev nazaj ob pogoju, da je telesna okvara takrat že obstajala oziroma je nastala več kot šest mesecev pred vložitvijo zahteve.
Če pa je telesna okvara nastala zaradi poškodbe pri delu ali je posledica poklicne bolezni, se pravica do invalidnine za telesno okvaro izplačuje od prvega dne naslednjega meseca po vložitvi zahteve in največ za šest mesecev nazaj ob pogoju, da je telesna okvara takrat že obstajala oziroma je nastala več kot šest mesecev pred vložitvijo zahteve.
Kadar je več telesnih okvar
Pri zavarovancu lahko ugotovimo tudi več telesnih okvar. Skupni odstotek telesnih okvar se določi tako, da se najvišji odstotek posamične telesne okvare poveča po 10 odstotkov za vsako telesno okvaro, ki znaša 30 odstotkov ali 40 odstotkov, ali po 20 odstotkov za vsako nadaljnjo telesno okvaro, ki znaša 50 odstotkov ali več. Skupni odstotek ne more presegati 100 odstotkov.
Odstotek telesnih okvar parnih organov se poveča za 10 odstotkov, če za posamezne okvare teh organov na seznamu ni določen poseben odstotek. Parni organi so veliki sklepi zgornjih in spodnjih udov, za oči je na primer skupna telesna okvara zaradi okvare vida ali vidnega polja, za ušesa je telesna okvara zaradi okvare sluha ipd.
Na podlagi izvedenskega mnenja zavod izda odločbo o pravici do invalidnine, na katero se je mogoče pritožiti v 15 dneh od dneva vročitve odločbe. Izvedensko mnenje v pritožbenem postopku izdela invalidska komisija II. stopnje praviloma na podlagi priložene medicinske dokumentacije.
