Vlagajmo v zdravje, da bomo zdravi čim dlje
Generalni direktor Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije Samo Fakin sebe označuje kot socialnega konservativneža; verjame namreč v red, družino in v medsebojno pomoč. Prvi mož podhranjene, čeprav dve milijardi in 300 milijonov evrov težke zdravstvene blagajne ne dopušča nobenega dvoma: če z organizacijo znotraj zdravstvenega sistema še toliko prihranimo, bo treba za zagotavljanje univerzalno dostopnih in kakovostnih zdravstvenih storitev v prihodnje vanjo prispevati več.
Že več let ste vodite zdravstvene blagajne, finančne razmere pa so čedalje težje – zdravila so vedno dražja in s tem zdravljenje, prebivalstvo se stara ... Koliko časa še lahko zdrži zdravstveni sistem brez temeljitejših sprememb?
Zdravstveni sistem je že zdaj za 200 milijonov evrov, če ne celo za 300 milijonov pod vodo. Manjka nam 10 do 15 odstotkov denarja za normalno poslovanje. Izračuni kažejo, da bomo zaradi demografskih gibanj, torej staranja prebivalstva in novih tehnologij v naslednjih desetih letih potrebovali najmanj za pet odstotkov več denarja. To je zapisano tudi v našem strateškem razvojnem programu 2014-2019.
Poleg tega smo se v zadnjih sedmih letih naučili, da je zelo dobro, če ima Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije nekaj finančne rezerve. Tako lahko tudi ob kakem nepredvidenem nihanju prihodkov še dve leti poslujemo stabilno in zagotavljamo nemoten dostop do zdravstvenih storitev, v tem času pa je mogoče tudi ustrezno spremeniti zakonodajo. V letu 2008 smo imeli 130 milijonov evrov presežkov iz prejšnjih let, zato smo se lahko prvi dve leti gospodarske krize postopoma in s čim manj bolečimi posledicami za bolnike prilagodili zmanjšanim prihodkom. Zdaj pa so zadeve v zdravstvu že na robu vzdržnega.
Je zdravstvena reforma nujna? Kaj konkretno je treba narediti?
Nujno je narediti dvoje. Odločiti se moramo, kakšno javno zdravstveno službo sploh hočemo, koliko zdravstvenih domov in bolnišnic bomo imeli in kaj bodo delali, pa s kakšnimi materiali in s kolikšnim številom zaposlenih ter pri kakšni ceni za storitve. To odhodkovno plat moramo dobro obvladati, da ne bo zahtev po večjih plačah, predragih materialih, nepotrebnih prostorih ...
Na drugi strani pa je treba zagotoviti nove sistemske vire. Dejstvo je, da se je število redno zaposlenih v Sloveniji zmanjšalo in prav nič ne kaže, da se bo to v naslednjih letih kaj bistveno izboljšalo. Ker pa zbiramo denar za zdravstvo večinoma iz prispevkov od plač in pokojnin, ta vir ne zadošča več. Po zgledu zahodnoevropskih držav moramo zagotoviti nove vire.
Kašne nove vire predlagate?
Nove oblike davkov in trošarin. Zelo pomemben vir je lahko trošarina na nezdrav način življenja.
Mislite na obdavčitev sladkih pijač ali še na kaj drugega?
Na vse, na tobak, alkohol, nezdravo hrano, sladke pijače, kar vse škoduje zdravju. Le domače hrane ne bi obdavčil. Prav tako ne bi obdavčil naravnih sokov ali medu. Hamburgerje in vse drugo pa bi, celo vodo v plastenkah, saj imamo Slovenci dovolj dobre vode iz vodovodnih pip.
Kako pa je s košarico pravic do zdravstvenih storitev? Boste posegli tudi vanjo in pravice omejili, da bi lahko obvladovali odhodke?
Pri košarici pravic bo moralo priti do dogovora med tistimi, ki jo uporabljajo, in tistimi, ki plačujejo vanjo. To je tako pomembno vprašanje, da mora o njem razpravljati ne le skupščina našega zavoda, pač pa tudi državni zbor. To ni stvar posameznih interesnih skupin. Odprava ene same pravice posega v usodo nekaj tisoč ljudi. Poudariti pa moram, da imamo v tej košarici tudi pravice, ki sploh ne zadevajo zdravja.
Katere?
Denimo denar za specializacije in pripravništvo zdravstvenih delavcev, pa za znanstvenoraziskovalno delo na področju medicine, tudi davek na zdravila in medicinske pripomočke. Poleg tega pomanjkanja zdravnikov v posameznih regijah sam ne bi reševal z dodatnim denarjem iz zdravstvene blagajne, ampak z razbremenitvijo fizičnih oseb, denimo z nižjo dohodnina. To počno Norvežani na oddaljenem Svalbardskem otočju. Pri nas pa ministrstvo za finance vedno znova zavrne tako možnost. Vsega denarja, ki ni neposredno povezan z zdravjem prebivalcev, je v zdravstveni blagajni za blizu 300 milijonov evrov.
Virov za zagotavljanje zdravstvenih storitev je torej veliko. Zavedam pa se, da ima vsak poseg v dodatne vire posledice tudi za druge družbene sisteme. Zdravstvena blagajna pa ima to slabo lastnost, da politiki gledajo nanjo kot na samostojno blagajno, ki pa ni njihova skrb; zanima jih le proračun. Nihče se ne obremenjuje, kako resno je, da v zdravstveni blagajni v tem trenutku manjka 200 ali 300 milijonov evrov.
Posledice pomanjkanja niso vidne takoj. Pred štirimi leti sem dejal, da je koristno, če zdravstvo varčuje, ampak dve ali tri leta lahko, potem pa ... Če ne investiramo v zdravstvo v treh letih zastara oprema in potem je treba vse to kupiti naenkrat.
Je nedavni podpis strokovnih izhodišč za zdravstveno reformo pomemben korak, da bi se zadeve vendarle uredile?
V izhodiščih ni napisanega nič, na kar ne bi opozarjali zadnja štiri leta. A velik korak naprej je, da je pri tem sodelovalo vseh pet najpomembnejših organizacij, ki jim je po zakonu naložena skrb za delovanje zdravstvene dejavnosti in da smo se poenotili. Zdaj se lahko pri vsaki zakonodajni spremembi vprašamo, ali bo to pripomoglo k doseganju zastavljenih ciljev.
Kako je z dopolnilnim zavarovanjem, bi ga odpravili?
Dopolnilno zavarovanje ima pomanjkljivosti, ki jih vsi dobro poznamo. Tam se je zavoljo rezervacij, ki jih sicer morajo imeti zavarovalnice, nabralo za 70 do 90 milijonov denarja, medtem ko ima zdravstvo 200 milijonov tekoče likvidnostne luknje in za 100 milijonov investicijskih potreb. Ta denar, ki je bil namensko zbran za zdravljenje, torej tam leži, mi pa se pogovarjamo o novih virih. Logično je, da najprej poskušamo najti pot, kako uporabiti denar, ki smo ga že zbrali, sicer ne bomo sledili sodobnim tehnologijam in čakalne vrste se bodo daljšale, standard prebivalcev pa bo še naprej padal.
S čim lahko nadomestimo pomanjkanje?
Z vsemi viri, ki sem jih že omenil. A državni zbor se mora odločiti, ali je zdravje državljanov prednostna naloga ali ne. Da je toliko ljudi v čakalnih vrstah, je slabo. Na prvi specialistični pregled nihče ne bi smel čakati več kot deset ali 14 dni. Pravočasno mora izvedeti, kaj mu je. Če bolezen odkrijemo dovolj zgodaj, je tudi zdravljenje cenejše. Če pa ni denarja in če nimamo vpliva na načrtovanje, je pač tako, kot je ...
Ne vem, kako so načrtovali število revmatologov in urologov, da so šele zdaj ugotovili, da jih je premalo. Le kako niso vedeli, da se moški staramo in bo zato toliko več obolenj prostate? Srčno-žilne bolezni nam je po drugi strani uspelo ukrotiti z dovolj veliko mrežo urgentnih centrov, s preventivnimi programi in s presejalnimi programi. Ko smo pred desetimi leti ugotovili, da je velika težava rak materničnega ustja, smo ustvarili program (ZORA) in dandanes smo že med najboljšimi v Evropi. Presejalni program SVIT za zgodnje odkrivanje raka na debelem črevesu in danki nam je v zadnjih dveh letih prihranil že za 20 milijonov evrov nepotrebnih operacij.
Bolezni torej odmikamo v starejšo dobo. Naš cilj je s čim manj sredstvi čim bolj kakovostno čim dlje živeti.
Kaj si torej lahko starejše prebivalstvo obeta od zdravstvene reforme? Boljšo kakovost življenja in krajše čakalne vrste, a le za ceno večjega prispevka v zdravstveno blagajno?
Za zdravstvo namenjamo 1.860 evrov na prebivalca in se s tem uvrščamo neposredno za Portugalsko (1.940 evrov) in Španijo (2.244 evrov), medtem ko so takoj za nami Grki (1.740 evrov) in Slovaki (1.540 evrov). Slovenci s tem denarjem dobimo približno enak obseg zdravstvenih storitev kot Avstrijci, v ta namen dajemo skoraj dvakrat manj. Avstrijci dajejo približno 3.310 evrov, med Evropejci pa največ dajejo Norvežani, kar 4.180 evrov na prebivalca.
Zdravje ima svojo ceno in tudi če bi maksimalno zajezili stroške, bi bilo še vedno premalo denarja. Treba ga bo dati več ali pa bomo prisiljeni tako znižati stroške, da bo to pomenilo tudi nižji bivalni standard, manj zdravil, manj medicinskih pripomočkov in nižji standard zaposlenih. V primarnem zdravstvenem varstvu plače zaposlenih predstavljajo 70 odstotkov vseh stroškov. Tu nas čaka še veliko pogajanj.
Odgovor je torej: vlaganje v zdravje, da bodo ljudje čim dlje čim bolj zdravi. To je v interesu vsakega posameznika, a ko bi morali sami narediti osem tisoč korakov na dan, ostajamo v naslonjačih pred televizijskimi zasloni in se bašemo z nezdravo hrano.
Sprememba pravilnika, ki zadeva pravico do odhoda v zdravilišče po operaciji kolka je povzročila nemalo ogorčenja. Kdo bo zdaj lahko šel v zdravilišče?
V zdravilišče bo šel vsak, ki to potrebuje in pri katerem je zdraviliško zdravljenje smiselno. Največja težava je, ko ljudje mislijo, da bi bilo bolje, če bi šli v zdravilišče, zdravniki pa ugotovijo, da to ne bi zagotovilo nobenega napredka v zdravljenju. Zdravilišče mora prinašati dodano vrednost.
Ali nima zdravilišče dodane vrednosti prav v tem, da gre bolnik po operaciji kolka tja dovolj zgodaj, da bo potem spet lahko hodi? To je bil glavni očitek po spremembi pravilnika, češ da bodo ljudje ostali odvisni od pomoči drugih.
Predvsem smo hoteli preprečiti, da bi šel bolnik prehitro šel v zdravilišče, še z nezaceljenimi ranami. Tu se je zataknilo in zdaj smo to razčistili v pogovorih s strokovnjaki ljubljanskega kliničnega centra. Tisti, ki si zlomijo kolk, lahko na podlagi kontrolnega pregleda že po osmih do desetih dnevih zapustijo bolnišnico in takoj odidejo v zdravilišče, če gre za hujšo, a popravljivo funkcionalno prizadetost. Pri zamenjavi kolka, ko proteza ni bila vstavljena zaradi zloma, pa prej kot v enem mesecu bolnik zaradi zdravstvenih razlogov še ne sme v zdravilišče. Praksa pa je bila bolj ali manj taka, da so po desetih dnevih skoraj vsi, ki so bili operirani, odšli v zdravilišče.
Ali torej omejujete pravico do zdraviliškega zdravljenja?
Ne, pravila po več kot desetih letih skladno z napredkom medicine in farmacije zgolj posodabljamo z natančnimi opisi zdravstvenih stanj, kdaj gre lahko kdo v zdravilišče. Vsi, ki potrebujejo zdraviliško zdravljenje, da bi si povrnili funkcionalno sposobnost gibanja, dihanja ..., imajo to možnost. Če pa je nekdo pred poškodbo kolka dobro gibljiv in so mu zamenjali kolk, se pravzaprav lahko postavi na noge tudi brez zdraviliškega zdravljenja. In če nekomu, ki ima zamašeno žilo, vstavijo žilno opornico, se mu že naslednjo minuto izboljša prekrvitev srca - ne potrebuje zdravilišča, pač pa predvsem redno hojo nekaj kilometrov na dan. Nekatere evropske države zdravilišč sploh nimajo, imajo pa rehabilitacijske centre. Zato smo pri nas uvedli podaljšano nego. Pacient naj bo v zdravniški oskrbi toliko časa, dokler ni sposoben za rehabilitacijo, da bo zdravilišče res prineslo dodano vrednost.
Ali nameravate posodobiti standarde zdravstvene nege v domovih za starejše? Kaže, da v njih prebivajo vse več in bolj bolnih ljudi.
Posledice dejstva, da se kot prebivalstvo vse bolj staramo, moramo reševati v duhu dolgotrajne oskrbe. Nekateri ljudje, ki izpolnjujejo merila za sprejem v dom, ostajajo doma in zanje skrbimo s pomočjo drugih služb, s hišnimi in patronažnimi obiski. A to ni enako pri domski oskrbi, kjer za starostnike skrbi strokovno osebje. Zato so po svetu to skrb izenačili z uvedbo dolgotrajne oskrbe, da imajo torej oboji imeli na voljo enako skupino strokovnjakov. Želimo si, da bi ljudje čim dlje ostali doma.
Medgeneracijska solidarnost in pomoč je pomembna tema, ki smo jo v zadnjih 50 letih močno zanemarili. V podeželskem okolju, kjer je v navadi, da živi več generacij skupaj, teh težav ni. Babica skrbi za otroke svojih otrok in ko obnemore, ti skrbijo zanjo. Tudi tuje izkušnje kažejo, da zgolj državni sistemi institucionalne oskrbe niso dovolj. Izraelske izkušnje kažejo, da so potrebne tudi neformalne oblike, ki jih prostovoljne organizacije razvijajo v skrbi za starejše, in to v kraju, kjer starejši živijo, v ulici, v mestni četrti … Le tako mešan sistem bo preživel.
Nekateri vseeno potrebujejo dom za starejše. Se vam ne zdi, da domovi potrebujejo za zdravstveno nego več denarja?
O tem se še nismo pogovarjali. Kot sem dejal, gre za načrtovanje dolgotrajne oskrbe. Cena je zdaj odvisna od zahtevnosti nege. Domovi menijo, da je denarja premalo in da kakovost ni taka, kot bi morala biti, čeprav smo jim zagotavljali kar nekaj dodatnega denarja. A pomembno vlogo ima tudi ministrstvo za delo, ki oblikuje javno mrežo izvajalcev. V preteklosti se je več vlagalo v širjenje kot v izboljšanje kakovosti že zgrajenih domov.
Zagovarjate tudi drugačno organizacijo zavodov in bolj specializirane bolnišnice?
Katerikoli javni zdravstveni zavod na kateremkoli področju obstaja zato, da zdravi ljudi. Zdravstvena služba mora zagotavljati takojšnjo pomoč ob nujnih primerih, ki pa mora biti mora ekonomična in kakovostna. Ekonomičnost zagotavljajo splošne ambulante, kjer zdravnik skrbi za 1800 odraslih. Pri zagotavljanju kakovosti pa se zastavlja vprašanje, koliko bolnišnic potrebujemo in kakšne storitve naj nudijo. Pri operaciji kolka mora kirurg opraviti najmanj 100 operacij na leto, da doseže ustrezno rutino. Ob dveh milijonih prebivalcev pa je mogoče zelo natančno izračunati, koliko kadra katere stroke potrebujemo na določenih območjih.
Kako bi tu lahko prihranili?
Napaka je, da se z ljudmi začnemo ukvarjati šele, ko pridejo v zdravstveni sistem. V resnici bi si morali prizadevati, da v sistem sploh ne bi prihajali. Se pravi, da bi se morali začeti ukvarjati z zdravjem ljudi. To počno referenčne ambulante, tem vprašanjem se posveča prehranska politika, politika gibanja in politika duševnega zdravja.
Zakaj so referenčne ambulante investicija v zdravje prebivalstva?
Pomenijo boljšo kakovost življenja, saj se lahko diplomirana medicinska sestra v njej dlje časa ukvarja s pacientom, kar omogoča tudi hitrejše odkrivanje bolezni in zdravnikovo razbremenitev. Hkrati pa je to tudi proces, ki bolnika usposablja, da sam obvladuje svojo bolezen.
Spričo staranja prebivalstva in vedno novih tehnologij pa noben zdravstveni sistem na svetu ne bo finančno vzdržen, če ne bomo nekaterih kroničnih bolezni obvladovali tako, da bodo pacienti čim bolje poučeni, kako jih morajo tudi sami obvladovati. Že merjenje krvnega tlaka, ki traja minuto in pol, lahko pri tolikšnem številu bolnikov zahteva veliko časa. Je pa to opravilo po drugi strani tehnično tako nezahtevno, da bi ga lahko vsak pacient opravil sam, zdravniku pa zgolj sporočal podatke. To bi pomenilo tudi manj obiskov in hkrati boljši nadzor.
Kako lahko zavod za zdravstveno zavarovanje spodbuja ljudi, da bodo čim bolj zdravi?
Ne moremo vsakomur dati 10 evrov, da bo prehodil nekaj kilometrov na dan. Zato pa ohranjanje zdravja neposredno spodbujamo z zdravstvenimi preventivnimi programi in z zdravstveno vzgojo, za kar namenjamo več kot 75 milijonov evrov na leto. Dva milijona smo investirali tudi v sofinanciranje dveletnega programa ohranjanja zdravja na delovnem mestu. Še naprej bomo spodbujali programe, ki ohranjajo zdravje. Poleg tega pa sodelujemo z ministrstvom za zdravje in z Nacionalnim inštitutom za javno zdravje pri spodbujanju medsektorskega povezovanja.
Pri zdravstveni politiki gre vedno za kombinacijo tega, kar kot posamezniki storimo za svoje zdravje, in tega, kaj za naše zdravje naredi družbeni sitem. Narobe je, da vsak dan pet minut pred osrednjimi televizijskimi poročili še vedno gledamo oglase za čokolado, ki nam sporočajo, da z njo zmanjšamo stres, da smo zato bolj srečni …, nihče pa ne pove, da se zaradi tega povečuje število sladkornih bolnikov. Če sladkorja ne bi bilo in bi pojedli več sadja in zelenjave, bi jih bilo veliko manj, z osem tisoč koraki na dan pa sploh!
Kaj se bo zgodilo letos, ko reforma verjetno še ne bo sprejeta ali pa vsaj še ne bo imela učinkov?
Letos bomo še rahlo drseli po hribu navzdol. Vprašanje je, kdaj bo pomanjkanje tako veliko, da bo tudi tiste, ki odločajo, to začelo skrbeti in da bodo o tem začeli razpravljati. Doslej se je vse skupaj hitro končalo, že ko smo prišli do obdavčitve sladkih pijač, češ da bi to uničilo živilsko industrijo. Medtem pa so ti ljudje povsem neprizadeto sprejeli zvišanje davka na dodano vrednost, čeprav to pomeni za zdravstveno blagajno na leto tudi za 20 milijonov evrov višje stroške. Nobene besede tudi ni bilo izrečene o tem, da se bodo zaradi tega podaljšale čakalne dobe. Če zdaj za odstotek ali dva spremenimo ceno katere od zdravstvenih storitev, so vsi takoj zaskrbljeni, kako bo sprememba vplivala na čakalne dobe.
