Depresijo v starosti pogosto spregledamo
NAŠ POGOVOR
Težave z duševnim zdravjem niso neizogibni del staranja. Žal pa niso redke, saj so starejši tako fizično kot duševno zelo krhki, hkrati pa pogosto podcenjujemo škodljiv vpliv slabe socialne mreže in osamljenosti. Pri neobičajnem vedenju in motnjah razpoloženja večinoma pomislimo na demenco, zato depresijo velikokrat spregledamo. Kako prepoznati znake in kako pomagati bližnjemu v stiski, smo se pogovarjali s psihiatrinjo doc. dr. Polono Rus Prelog, vodjo Enote za gerontopsihiatrijo na Univerzitetni psihiatrični kliniki Ljubljana, kjer starejšim pacientom z duševnimi motnjami in demenco zagotavljajo specializirano oskrbo.
Kateri simptomi niso značilni za običajno staranje, pač pa so opozorilo, da bi bilo dobro poiskati strokovno pomoč?
Za nasvet se lahko vedno obrnemo na zdravnika, kadar nas zaskrbi spremenjeno vedenje našega bližnjega in opazimo pomembne spremembe njegovega duševnega stanja. Določenih opozorilnih znakov duševne stiske ne smemo spregledati.
Eden od njih je dolgotrajna potrtost, ko je razpoloženje več tednov izrazito slabo in se pojavljajo občutki praznine ali brezupa, ne le »slab dan« ali običajna utrujenost. Človek opusti aktivnosti, ki so ga prej veselile; pojavijo se lahko spremembe osebnosti in vedenja, ki se kažejo kot nenadna razdražljivost, agresivnost, nenavadna negativnost, apatija, sumničavost ali neprimerno vedenje, ki ga prej ni bilo. Opozorilni znaki so tudi izrazita tesnoba in stalna zaskrbljenost (pretirano, neobvladljivo premlevanje, napetost, strah pred katastrofami, ki močno motijo vsakdanjik, spremembe spanja in dnevno-nočnega ritma), dolgotrajna huda nespečnost ali pretirano dolgo spanje (lahko tudi čez dan), nočno tavanje, menjava dneva za noč oziroma porušen cikel spanja in budnosti. Zanemarjanje osebne higiene in domačega okolja (opustitev umivanja, preoblačenja, urejanja, dom lahko postane izrazito zanemarjen) lahko kaže na depresijo ali kognitivni upad. Vztrajna zmedenost in upad spominskih zmožnosti (ponavljajoča se dezorientiranost, težave pri razmišljanju, težave pri osnovnih odločitvah, ponavljanje istih vprašanj itd.) so lahko opozorilni znak demence, delirija ali drugih motenj. Pomemben znak so tudi halucinacije in blodnje, ko oseba vidi ali sliši stvari, ki jih drugi ne, ali trdno verjame, da jo kdo preganja, ji krade ali jo zastruplja. Vsekakor pa so izrazit opozorilni znak samomorilne misli in govor o smrti. Izjave, kot so »ne vidim več smisla«, »bolje bi bilo, da me ni«, »sem breme za druge«, zahtevajo takojšen pogovor in pregled pri zdravniku.
Duševne motnje, kot so depresija, anksioznost ali demenca, niso normalen del staranja, čeprav so v resnici bolj pogoste, kot se morda zdi. Denimo se pojavijo – in kar vztrajajo – apatija, brezvoljnost, človek ponavlja ene in iste stvari, vedno znova sprašuje ista vprašanja ali pa močno pozablja; takrat lahko posumimo na demenco. Čeprav imajo starejši manjšo potrebo po spanju, je nespečnost pogosto del in sprožilec poslabšanj nevrodegenerativnih motenj ter demence, depresije in drugih kroničnih duševnih bolezni. To izrazito velja za bipolarno motnjo, shizofrenijo in samomorilno vedenje.
Predvsem moramo biti pozorni na znake depresije; ljudje največkrat ne vedo, da se v začetnih fazah ne kaže nujno kot očitna žalost. Značilna simptoma depresije sta depresivno razpoloženje in anhedonija, se pravi, da človek ne uživa več v hobiju, gledanju najljubše nadaljevanke, pitju kave z družino in podobno. Preprosto ga te dejavnosti ne zanimajo več. Potem so tu še drugi znaki, denimo da človek preveč ali premalo spi. Pri depresiji se človek tipično lahko umika v spanje. Podobno se lahko apetit poveča ali zmanjša. Značilni so še občutki brezizhodnosti, doživljanje krivde, nekoristnosti ali celo občutek, da je drugim v breme, pa tudi motnje koncentracije in pozornosti, občutek, da ne more več učinkovito razmišljati, pesimizem itd.
Depresija se lahko izraža tudi kot nižja toleranca za frustracije ali kot disforija, globoko nezadovoljstvo, nemir ali tesnoba. Pri moških ni redka tudi agitirana depresija, ki se ne kaže z običajno žalostjo, temveč z izrazitim telesnim in duševnim nemirom, ki ga spremljajo jeza, razdražljivost, impulzivnost, lahko celo zloraba substanc in umik v tvegano vedenje. Pogosto jo zmotno pripisujejo zgolj utrujenosti ali stresu.
Gre za najpogostejšo duševno motnjo na splošno in tudi med starejšimi. Pri slednjih je izrazit dejavnik tveganja osamljenost. V naših ambulantah starejši pogosto povedo, kako zelo se čutijo osamljene. Izgubijo vrstnike, težje poiščejo družbo, ker na primer ne morejo več voziti avta ali težko hodijo, morda nimajo dobrih družinskih odnosov. Tudi v domovih za starejše opažajo, da je osamljenost res tako negativen dejavnik, saj pri njih marsikateri stanovalec na novo zaživi in kar naenkrat postane bistveno bolj vitalen.
Kako depresijo ločimo od demence?
Gre za dve povsem različni motnji, čeprav se simptomi v zgodnjih fazah pogosto prekrivajo. Včasih je težko opredeliti, za katero motnjo gre, ker tisti, pri katerih se kaže depresivna slika, slabše opravijo testiranje kognitivnih sposobnosti; imajo manj volje, motivacije in koncentracije ter težje razmišljajo.
Depresija je pogosto uvod oziroma eden prvih znakov demence, zlasti kadar se določeni simptomi pojavijo brez očitnega sprožilca. Denimo če pri posamezniku ne najdemo stresnega dogodka ali obremenjujočih okoliščin, pojavijo pa se brezvoljnost, apatija oziroma umikanje vase, posumimo tudi na depresijo, ki lahko vodi v demenco ali kakšno drugo nevrodegenerativno ali telesno motnjo. Če se simptomi po antidepresivnem zdravljenju izboljšajo, lažje ocenimo, kako je z miselnimi procesi.
Na psihiatrični kliniki zato kmalu načrtujemo odprtje posebne ambulante za depresijo v starosti, ki terja specifično specialistično obravnavo. Bolj pozorni bomo na kognitivne simptome, opravili bomo slikanje glave in morda še kakšne druge, bolj specifične preiskave, da bi našli vzrok ter razmejili, ali morda ne gre za začetek kognitivnih težav oziroma druge bolezni. Pri tem nimam v mislih le Alzheimerjeve demence; depresija se v več kot tretjini primerov pojavi tudi ob Parkinsonovi bolezni ali pred njenim začetkom, bolezni pa sta tesno povezani. Študije kažejo, da imajo ljudje, ki so imeli v življenju več depresivnih epizod, nekateri že v mladosti, povečano tveganje za demenco. Zanimivo je, da je tudi pri ljudeh, ki so imeli le eno depresivno epizodo, čeprav pred leti, tveganje statistično nekoliko višje. Poudariti želim, da je depresija zelo dobro obvladljiva z zdravili in drugimi ukrepi ter da lahko ljudje z njo živijo kakovostno.
Vendar pa imajo mnogi predsodke do antidepresivov …
To drži, vendar ni razloga, da bi odlašali z obiskom zdravnika. Medicina je zelo napredovala, novejši antidepresivi imajo razmeroma malo neželenih učinkov. Poleg tega lahko iz širokega izbora zelo natančno določimo pravo zdravilo za posameznika, pri čemer upoštevamo simptome, pridružene bolezni, redna zdravila, telesno stanje in druge posebnosti. Ključni so tudi podporni ukrepi, saj je pri depresiji v starosti nujna celostna obravnava: redni podporni pogovori in psihoedukacija bolnika ter svojcev, po možnosti prilagojena psihoterapija (na primer vedenjska aktivacija, kognitivno-vedenjska terapija ali reševanje problemov), spodbujanje dnevne strukturiranosti, telesne dejavnosti in socialnih stikov. Pomembno je tudi urejanje spanja, bolečin, pridruženih telesnih bolezni, prehrane, funkcionalnih ovir ter socialnih stisk in osamljenosti. Klinično redno ocenjujemo samomorilno ogroženost, sodelovanje pri zdravljenju in kognitivno stanje ter izdelamo načrt ukrepanja ob poslabšanju.
Kako ravnamo, če pri svojcu ali prijatelju zaznamo znake duševne stiske?
Vsekakor je na mestu iskren pogovor, v katerem smo sočutni in izrazimo skrb zanj, pri čemer ga ne obsojamo in ne podcenjujemo njegove stiske v slogu: »Saj nimaš nobenega razloga za temne misli.« Svetujemo, da se z njim pogovori oseba, ki ji najbolj zaupa – pogosto se izkaže, da nato lažje sprejme ali razume, zakaj bi mu obisk zdravnika koristil. Če ne gre drugače, se lahko svojci povežejo z osebnim zdravnikom, ki ga povabi na razgovor. Ob znakih stiske je vsekakor bolje čim prej ukrepati. Z iskanjem pomoči pa ne smemo odlašati ob morebitnih samomorilnih mislih (ki so lahko sprva tudi pasivne: »Saj bi bilo bolje, če me sploh ne bi bilo.«). Te se lahko stopnjujejo do tega, da človek obupa, pove, da resno razmišlja o samomoru, in celo pripravi načrt.
Statistični podatki kažejo, da je samomorilnost precej pogosta med starejšimi moškimi. Je to res?
Da. To je zelo velik problem, o katerem premalo govorimo. V Sloveniji smo v zadnjih letih učinkovito znižali samomorilni količnik v vseh starostnih skupinah, razen med starejšimi, zlasti med moškimi, starimi nad 75 let, pri katerih je razmerje 4 : 1 ali pa je kakšno leto celo 5 : 1 v primerjavi z ženskami. Moški uporabljajo bolj dokončne metode, predvsem pa je skrb zbujajoče, da redkeje govorijo o svoji stiski in redkeje poiščejo pomoč. V primerjavi z ženskami so na splošno bolj osamljeni, imajo manj socialnih mrež, slabše se znajdejo v stiskah, morda zaradi družbenih pričakovanj ali občutkov sramu.
Za samomor največkrat ni enega vzroka, temveč se sešteje več zelo neugodnih dejavnikov: lahko gre za obremenitev zaradi družinske situacije, pridruženo depresijo, ki je nihče ne opazi, napredovanje kronične bolezni ali bolečine, osamljenost, občutke izgube smisla, brezizhodnosti, nekoristnosti; zlasti neugodno pa je, če je poleg tega prisotno še tolaženje z alkoholom oziroma substancami. Pomembno je, da obstaja veliko oblik pomoči, med drugim svetovalni telefoni za klic v stiski: 116 123 – Zaupna telefona Samarijan in Sopotnik (brezplačno, delujeta 24 ur na dan vse dni v letu), 01 520 99 00 – Klic v duševni stiski (deluje vsak dan med 19. uro zvečer in 7. uro zjutraj), 031 704 707 – Center za psihološko svetovanje Posvet (vsak delovni dan med 8. in 20. uro), 24 ur na dan pa delujejo tudi dežurne psihiatrične službe.
Kako pridejo pacienti do obravnave na psihiatrični kliniki?
K nam večinoma pridejo ljudje z napotnico izbranega osebnega zdravnika na prvi gerontopsihiatrični pregled, lahko pa se naročijo tudi sami, brez napotnice. Imamo osem gerontopsihiatričnih ambulant, namenjenih starejšim od 65 let s kognitivnimi ali drugimi duševnimi težavami. Če je stanje zelo hudo, je mogoče kadar koli priti v urgentno psihiatrično ambulanto tudi brez napotnice.
Ugotavljamo, da ljudje odlašajo z obiskom zdravnika; po pomoč pogosteje pridejo, ko se demenca zelo poslabša in zaplete z vedenjskimi ter psihičnimi spremembami oziroma ko je stanje res nevzdržno in je potrebna hospitalizacija. Večinoma pridejo pozno zaradi sramu in stigme, ki se še vedno drži duševnih motenj, pa tudi zaradi prepričanja, da se pri demenci tako ali tako ne da nič narediti. A to ne drži – zlasti v zgodnji fazi je mogoče učinkovito pomagati. Poleg tega bodo kmalu dostopna nova zdravila, namenjena izključno bolnikom z biološko potrjeno Alzheimerjevo boleznijo in blago stopnjo kognitivnega upada. Ta zdravila iz skupine monoklonskih protiteles (dve učinkovini: lecanemab in donanemab) delujejo na beljakovino amiloid, značilno za Alzheimerjevo bolezen, ki se pri tej bolezni patološko kopiči v možganih. Biološko zdravilo – monoklonsko protitelo – se veže na nakopičeni amiloid v možganih in ga odstranjuje. Takšno delovanje je ključno v zgodnjem obdobju bolezni, ki ga imenujemo blaga kognitivna motnja, ko oseba z boleznijo lahko še samostojno deluje. Zdravila bodo najprej začeli uvajati v Ljubljani na Nevrološki kliniki UKC ter v UKC Maribor, bolnike pa bodo napotili iz ambulant za zgodnjo diagnostiko demence ter nevroloških in psihiatričnih ambulant po Sloveniji.
Zgodnja diagnostika demence postaja izjemno pomembna; če ljudje ne bodo prišli do diagnoze, nikoli ne bodo vedeli, ali imajo možnost prejeti zdravilo, in če ne bodo prišli pravočasno, bodo obdobje, ko lahko zdravilo prejmejo, zamudili. Če je patoloških beljakovin (amiloida) v možganih nakopičenih preveč, zdravilo namreč ne more več učinkovito pomagati.
Da bi ljudje do diagnoze demence prišli zgodaj, jih že ob naročanju po telefonu povprašamo o težavah, koliko časa trajajo, kako hude so itd. Če ocenimo, da gre za težave blage stopnje, jih obravnavamo v ambulanti za zgodnjo diagnostiko demence. Delujejo tri takšne ambulante, četrto bomo dodali jeseni, trenutna čakalna doba pa je tri mesece.
Poleg ambulant ima Enota za gerontopsihiatrijo pet oddelkov z 90 posteljami, ki so praktično ves čas zasedene. Sprejemamo samo paciente z urgentnimi stanji, torej tiste, ki potrebujejo nujno hospitalizacijo, na primer zaradi delirantnih stanj ob hudem in nenadnem poslabšanju demence, bolnike s tako hudimi simptomi duševnih motenj, da jih ne moremo zdraviti ambulantno, ter tiste s sumom na samomorilno ogroženost.
Zaradi kakšnih težav najpogosteje iščejo pomoč psihiatra?
Najpogostejša diagnoza v naših ambulantah je demenca s pridruženimi psihičnimi in vedenjskimi simptomi. Bolnike napotijo iz bolnišnic, ambulant osebnega ali urgentnega zdravnika, domov za starejše, zelo pogosto pa jih izčrpani in obremenjeni svojci pripeljejo sami.
Zelo veliko hospitalizacij imamo zaradi delirantnih stanj, ki so v starosti pogosta, posebej občutljivi pa so zanje ljudje z demenco. Pojavijo se lahko halucinacije, prividi ali prisluhi, huda zmedenost; vse to lahko nakazuje delirij, ki pogosto nastane zaradi telesnih sprememb, na primer (lahko tudi neprepoznane) okužbe v telesu, kot je okužba sečil ali pljučnica. Zaradi telesnih sprememb pride do močno porušenega ravnovesja v možganih, ki se kaže kot zmedenost. Ljudje izraz »delirij« pogosto povezujejo z alkoholnim delirijem, vendar je to splošni izraz za zmedenost, ki nastopi ob telesni motnji; poleg okužb lahko gre tudi za elektrolitsko neravnovesje, reakcijo na uvedbo novega zdravila ali druge učinkovine, dehidracijo itd. Praviloma ima vsak delirij telesni vzrok; ugodno je, če ga hitro odkrijemo in nanj vplivamo, saj je delirij nevarno zdravstveno stanje.
Povprečna ležalna doba je približno tri tedne. Prizadevamo si, da so ljudje čim krajši čas pri nas, saj je zanje najbolje, da nadaljujejo zdravljenje v domačem okolju oziroma v katerem koli drugem varnem okolju. Težava pa je, da marsikdo nima kam iz bolnišnice, kapacitete domov za starejše pa so zelo okrnjene.
Vemo, kako velik izziv je človeka v stiski prepričati, naj gre k zdravniku. Kaj svetujete?
Obstaja več pristopov, nekateri so povsem preprosti, a zelo učinkoviti. Dobro je, da pogovor začnemo z opažanjem, ne z obtoževanjem, na primer: »V zadnjem času opažam, da ste bolj žalostni, tesnobni, zaprti vase in me skrbi za vas.« To je bistveno bolje kot: »Zakaj si takšen, saj nimaš razloga … glej, kako ti je lepo.« Pomembno je tudi, da poslušamo brez minimiziranja. Namesto »vsak ima probleme« ali »bodite pozitivni« je bolje reči: »Glede na to, kar preživljate, je razumljivo, da se tako počutite.« Predvsem pa kot svojci ali prijatelji ne prevzemamo vloge terapevta, ne svetujemo glede zdravil in ne »diagnosticiramo«, temveč pomagamo organizirati pregled pri zdravniku in po potrebi pri psihiatru. Če zaznamo samomorilne misli, hudo dezorientiranost ali halucinacije, takoj poiščemo strokovno pomoč (urgentna služba, psihiatrična ambulanta), vmes pa zmanjšamo dostop do potencialno nevarnih sredstev (večje količine zdravil, ostrih predmetov). Pomembno je zavedanje, da duševna stiska v starosti ni sramota in znak osebne šibkosti, iskanje pomoči pa je tudi izraz odgovornosti in skrbi zase.
Ob skrbi, da bi si oseba v stiski utegnila kaj narediti, je seveda treba takoj ukrepati in poklicati 112, da pride ekipa nujne pomoči. Na urgentni sprejem oziroma opazovanje je nekoga mogoče sprejeti, če obstaja resen sum, da je samomorilno ogrožen; če pa gre za poslabšanje psihičnega stanja in nekdo ne želi ostati v bolnišnici, ga ne moremo zadržati. Če ne gre drugače, je Zakon o duševnem zdravju jasen: če nekdo hudo ogroža svoje zdravje ali življenje oziroma zdravje ali življenje drugih ali svoje in tuje premoženje in je vse navedeno posledica duševne motnje, je mogoč sprejem tudi brez privolitve. V tem primeru je potreben sodni postopek, v okviru katerega v 72 urah neodvisna komisija oceni, ali je zdravljenje utemeljeno, za koliko časa se sme izvajati oziroma za koliko se podaljša. Seveda se vsaka intervencija ne konča s hospitalizacijo. Včasih zdravnik v sprejemni ambulanti uvede zdravila ali naroči ambulantno kontrolo. Vedno naredimo vse, kar se da, da se oseba lahko vrne domov; če pa je oseba morda potrebuje bolnišnično zdravljenje ali opazovanje le kratek čas, jo sprejmemo tudi za en dan ali dva.
Zakaj se po vašem mnenju težav z duševnim zdravjem, tudi demence, še vedno drži stigma?
Vse, kar je nekoliko drugačno, buri duhove. Duševne bolezni še zlasti izstopajo, ker močno spremenijo človeka in njegovo vedenje. Po drugi strani pa je ljudem težko priznati, da so v stiski. Vsako drugo težavo glede počutja bodo prej delili z drugimi. Poleg tega živimo v časih, ko smo ljudje manj povezani. Obremenjujejo nas pričakovanja, včasih tudi lažne utvare o popolnem življenju, ki jih dobivamo z družabnih omrežij. Proti stigmi se moramo boriti. Zavedati se moramo, da tako kot lahko imamo težave s telesnim zdravjem, jih lahko imamo tudi z duševnim – in to še zdaleč ni nič sramotnega.
Kako naj živimo, da kolikor je le mogoče ohranjamo duševno zdravje?
Vse več raziskav kaže, kako koristen je zdrav življenjski slog za telesno in duševno zdravje; za to imamo že trdne dokaze. V zadnji veliki pregledni študiji iz leta 2024, objavljeni v reviji Lancet, so raziskovalci izračunali, da bi lahko 45 odstotkov vseh primerov demence preprečili, če bi učinkovito obvladovali 14 glavnih dejavnikov tveganja. To so zlasti nižja izobrazba, izguba sluha, visok krvni tlak, kajenje, debelost, depresija, telesna nedejavnost, sladkorna bolezen, čezmerno uživanje alkohola, poškodbe možganov, onesnaženost zraka, socialna izolacija, nezdravljena izguba vida in visoka raven holesterola LDL. Pomembno je, da o tem razmišljamo že v mlajših, predvsem pa v srednjih letih ter skrbimo za redno gibanje, ustrezno prehrano, dober sluh in primerno raven krvnega tlaka. K temu dodajmo še druge preventivne dejavnosti, ki ustvarjajo kognitivno rezervo: treniranje možganov, reševanje križank in sudokujev, obiskovanje gledališča, ukvarjanje s hobiji ter dovolj dolg in kakovosten spanec. Spočiti možgani so ključni za duševno zdravje. Predvsem je pomembno, da naberemo dovolj spanca v enem kosu. Prekinjeno spanje, zlasti nočno premlevanje težkih misli, lahko neugodno vpliva na duševno zdravje.
Pred depresijo nas varujejo pogovori in druženje z ljudmi ter dejstvo, da dan zapolnimo z nam ljubimi dejavnostmi. Po mojih kliničnih izkušnjah se tisti, ki ne tožijo toliko za minulimi časi, temveč sprejmejo tretje življenjsko obdobje takšno, kot je, starajo bolj pomirjeno in imajo na splošno manj duševnih težav. Zagotovo je težje tistim, ki so bolni, imajo bolečine, so gibalno omejeni ali se soočajo z drugimi težavami in življenjskimi okoliščinami. To je treba upoštevati in vedno obravnavati vsakega posameznika posebej, dobro pa se je zavedati tudi, da lahko v vsakem obdobju življenja poiščemo drugačno pot. Leta nam ne preprečujejo, da bi naredili načrt, kako bomo uživali v življenju.
Spočiti možgani so ključni za duševno zdravje.